Sécurité

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eolien
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# 6 mai 2010 14:16
Tient, il me vient une idée comme exemple, et j'aimerais savoir si je suis dans le vrai.

Reprenons la descente du B 777 (BA38) sur l'ILS de Londres Heathrow.

Résumé : le B 777 est au PA et est verrouillé sur le Glide. A partir de 700 ft, les moteurs sont en panne. L'avion décélère lentement. A partir de VLS, le Trim cesse de fonctionner, et le l'AP (AutoPilot) cabre l'avion par un effort mécanique croissant. Arrivé au Stick Shaker, l'AP est déconnecté, l'avion s'affaisse et se crashe dans l'enceinte de l'aéroport : zéro morts.

Fiction : mettons un A 330 dans la même situation :
Même trajectoire jusqu'à...

A partir d'Alpha Prot, changement de loi de pilotage, à partir d'Alpha Max l'avion refuse de poursuivre au-delà de cette incidence et quitte la trajectoire en descente. Le pilote a beau tirer sur le Side Stick, l'avion refuse de lui obéir, histoire de faire ce pour quoi il est payé : maintenir l'incidence au-dessus d'Alpha Max. : l'avion se crashe un peu en amont...
Et qu'est-ce qu'il y a en amont ?... sad

Bon, je vous l'accorde, scénario inutile et injuste, aucun A 330 n'a eu de double panne de ses moteurs Rolls Royce à 700 pied en finale à Londres.
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Beochien
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# 6 mai 2010 15:11
Bonjour ...

Des conclusions concernant le crash du 737 Turc à Amsterdam !
Les automatismes ont joué des tours à un équipage de trois ... un instructeur était dans le cockpit !
Il n'y a pas qu'à Airbus que cela arrive !

L'analyse, pour les pilotes !

-------------------- De Flightglobal, L'article -------------------------------
http://www.flightglobal.com/articles/20 ... hrust.html

Turkish 737 stalled as faulty altimeter triggered thrust cut
By David Kaminski-Morrow

Dutch investigators have concluded that an incorrect reading of the radio altimeter led a Turkish Airlines Boeing 737-800's autothrottle to command a thrust reduction in both engines to 'idle', before the aircraft crashed short of touchdown at Amsterdam Schiphol last year.

Pilots of the aircraft did not notice the autothrottle's switch to 'retard flare' mode - normally engaged below 27ft on approach - because the 737, having intercepted the localiser later than normal, at 5.5nm from runway 18R, had to descend from 2,000ft to align with the glidepath.

This descent manoeuvre, says the Dutch Safety Board, "obscured" the mode change and the aircraft's subsequent behaviour.

But the investigation also states that the aircraft's approach was not stabilised at 1,000ft, because the pilots were late in completing preparations, and that the crew should have executed a go-around.

The right-hand autopilot continued to follow the glideslope, resulting in the aircraft attempting to maintain height with idle engine thrust. The nose-up pitch and falling airspeed eventually resulted in the aircraft's stalling - its stick-shaker activated at 460ft - and the crew failed to recover the situation in the remaining height.

Turkish Airlines normally requires both autopilots to be activated for an instrument approach. But an attempt to engage the left-hand autopilot was unsuccessful.

During the approach the first officer, who was operating as the flying pilot under supervision from a third 'safety' pilot, was using only the right-hand radio altimeter with the right-hand autopilot engaged. His displays did not register the incorrect reading from the left-hand radio altimeter, which had switched to an indication of minus 8ft.

The inquiry was unable to explain the reason for the malfunction, although it says the radio altimeter started reading incorrectly almost as soon as the aircraft took off from Istanbul.

Crucially, while the first officer was using information from the right-hand systems, the left-hand radio altimeter is the primary provider of information to the autothrottle.

The final investigation report states that this feature is a "relic" from the 737's certification in which the original design prioritised provision of information to the captain's position.

Changes in cockpit roles in the interim have resulted in pilots having an "incomplete, or even incorrect, mental model" of automated flight controls.

Although the left-hand radio altimeter was reading erroneously, the reading was not recognised as a failure, meaning there was no automatic transfer to the right-hand system. The faulty altimeter continued to feed the autothrottle, resulting in the reduction of engine thrust.

Along with the three pilots, flight TK1951 had four cabin crew and 128 passengers on board. Nine of the occupants, including four crew members, were killed in the 25 February 2009 crash.

JPRS

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JPRS
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Vector
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# 6 mai 2010 15:29
Bonjour Eolien,
Tout cela se résume à une simple question, également valable dans le cas du vol de HK, pourquoi n'est-il pas prévu un gros bouton rouge sur lequel le PF appuie pour dire "Je reprends le contrôle complet et direct à partir de maintenant". Joystick à élévateur, manette à réacteur, etc.". Est-ce une politique délibérée d'Airbus disant de toute façon, les pilotes sont trop c..., même en mode dégradé mon système fera mieux qu'eux.
À l'époque, une rumeur disait que l'A320 avait été conçu pour fonctionner sans pilote.
Il n'y a pas besoin d'être Einstein pour penser que cette conception peut conduire tout droit à un conflit d'objectifs. Le pilote cherche à protéger la vie de ses pax et celle de l'équipage, les automatismes cherchent à protéger l'avion et ses moteurs.
Le cas de BA38 est exemplaire : un A330 aurait éviter le décrochage dans une cascade d'alarmes et aurait atterrit intact, mais sur les bâtiments de l'autre côté de la route. Quant à l'A330 de Cathay, le pilote aurait pu outrepasser les protections de stall et garder un peu de puissance. CQFD.

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Vector
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# 6 mai 2010 15:39
Bonjour JP,
Intéressant cette analyse du crash d'Amsterdan qui vient juste illustrer ce que je disais de de la philosophie des commandes sur Airbus. "Vous, les pilotes, laissez-nous faire, on sait mieux que vous ce qui est bon pour l'avion !". Il est certain que l'équipage à 3 a manqué de la vigilance la plus élémentaire, mais un altimètre défectueux qui nourrit l'autothrottle en sournois, c'est quand même un piège assez poussé.
Je suis sans doute un vieux schnock, mais j'ai plus confiance dans un système à câbles et bielles qui fait ce que lui disent les commandes, que dans le joystick qui commande Flightsim sur mon PC (qui vient d'ailleurs de crasher !).

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eolien
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# 6 mai 2010 16:47
Bonjour Vector et Beochien, bonjour à tous,

Cet exemple d'Amsterdam n'est pas, à mes yeux, significatif, en ce qui concerne le rôle des Automatismes....

Tout d'abord une approche Automatique se prépare largement en amont, la butée étant "La Porte", ou 1000 pieds. Ils n'étaient même pas prêts à 1000 ft... et n'auraient pas dû engager l'approche...

Ensuite, en Approche Auto, il est prévu qu'en dessous de 1000 ft, à la moindre panne ou anomalie, un seul mot : "ALARME", et le captain, assis à gauche, remet les gaz sans chercher à comprendre.

Enfin, il s'agit de pilotage basique : si les manettes vont vers réduit alors que l'avion est encore à une hauteur de plusieurs centaines de pieds, et que le pilote ne réagit pas... que faire ?

Dans tous les accidents, il y a la fatalité, (on n'y peut rien) ou la petite erreur aux grosses conséquences (qui menace tous les pilotes, tous les jours) ... ou l'erreur grossière.
A Amsterdam, le travail de cet équipage me paraît être à classer dans ce dernier cas de figure. sad

Bonne soirée,
Eolien
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Vector
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# 6 mai 2010 17:39
J'ai lu quelque part que la compagnie turque qui avait une bonne réputation dans le temps (l'accident du DC10 à Ermenonville ne pouvait en aucun cas être imputé à l'équipage) a été depuis quelque temps reprise en main par les islamistes fondamentalistes, au point que les nominations et les promotions (et les qualifs, sans doute) se font plutôt au mérite religieux (pour les checklists, ça doit avoir certains mérites). De sorte que la compétence a beaucoup baissé. Mais quand même ne pas surveiller les instruments en approche, il faut une certaine dose de foi... en Airbus !
En définitive, une panne mineure (le radioalti gauche) a dégénéré en une authentique catastrophe à la suite d'une incroyable succession de négligence. .

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okhly
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# 6 mai 2010 18:53
bonsoir ,
Vector, le 737 avec ses câbles et ses bielles commence à dater . C'est un bon avion mais son successeur sera en plastic, tout élec . L'accident d' Amsterdam en équipage à 3 ... ils devaient commenter un match de foot au lieu de se concentrer sur l'approche . Ce qui me surprend c'est que le désaccord des 2 radioaltis ne soit pas mieux traité .Je ne connais rien à cet avion .
Eolien difficile de dire si le limiteur d'incidence ( A 330 ) c'est mieux ou moins bien pour l'approche BA38 . Faudrait voir les finesses des 2 bécanes entrain d'aller aux vaches ! Plus généralement empécher, le décrochage , me paraît une très bonne option .

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nago
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# 6 mai 2010 19:12
C'était l'heure de la prière!!!
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Vector
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# 6 mai 2010 19:41
Occupe-toi des minarets Nago !

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eolien
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# 6 mai 2010 21:28
Bonsoir Okhly,

okhly a écrit :... le 737 avec ses câbles et ses bielles commence à dater . .... ....Je ne connais rien à cet avion ..
...J'ai été CDB et instructeur sur le B 737-300 : c'était mon premier Glass Cockpit et j'en ai gardé un excellent souvenir. smile

okhly a écrit :... Plus généralement empécher, le décrochage , me paraît une très bonne option .
On peut voir les choses comme ça...
Moi, je préfère un avion qui m'informe que les choses se dégradent, qui m'envoie un signal fort et compréhensible un peu avant le décrochage pour me dire "Réagis ! Fais quelque chose, dans quelques secondes ce sera trop tard..." et qui obéit sans discuter aux ordres que j'envoie aux commandes de vol.
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eolien
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# 6 mai 2010 21:35
On en invente de nouvelles tous les jours... et celle-ci deviendra bientôt d'une banalité...

Inde : atterrissage d’urgence pour une passagère en burqa

Lors du voyage à bord de cet avion d'une compagnie indienne, une femme vêtue d'une burqa a refusé d'enlever son vêtement afin de pouvoir être clairement identifiée. Dès lors, le pilote de l'avion a demandé à la tour de contrôle du trafic aérien l'autorisation d'entamer une procédure d'atterrissage prioritaire, a expliqué M. Srinivasan, directeur de l'aéroport de Calcutta, à l'AFP. L'avion avait alors à son bord 123 passagers.Et le directeur d'expliquer : "Les deux passagers russes, dont une femme vêtue d'une burqa, avaient embarqué à New Delhi. Certains passagers ont trouvé leur attitude suspecte et ont attiré l'attention de l'équipage." Le couple a été arrêté à l'atterrissage, interrogé puis relâché.
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okhly
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# 7 mai 2010 15:12
bonjour ,
737 d'Amsterdam : The right-hand autopilot continued to follow the glideslope, resulting in the aircraft attempting to maintain height with idle engine thrust. The nose-up pitch and falling airspeed eventually resulted in the aircraft's stalling - its stick-shaker activated at 460ft - and the crew failed to recover the situation in the remaining height .
Avec un limiteur d'incidence peut être aurait - on éviter le pire , même avec des distraits aux commandes ? C'est vrai que parfois on est désarmé .
Pour ma culture , Eolien : La réduction des gaz repose t - elle sur un seul instrument non monitoré ? Une radiosonde décrochée où un lobe secondaire acccrochè sur une trappe de train ... un classique . Vu de ma fenêtre l'altitude radio sonde est un paramètre important dont la prise en compte ne peut que progresser et devenir un noeud dans le système . Le jour ou les liners approcheront en suivi de terrain automatique fichier , couplé GPS ...... Vive la chasse B..... !

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eolien
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# 7 mai 2010 23:14
okhly a écrit :Pour ma culture , Eolien : La réduction des gaz repose t - elle sur un seul instrument non monitoré ?
Bonsoir Okhly,

Il y a au moins 2 Radio-Altimètres, (3 sur B777) et la RA 1 est en général alimentée en électrique par le système protégé qui alimente la planche de bord du captain : Essentiel BUS, voire Battery Bus.

C'est le radio Alti valide qui déclenche "RETARD", la réduction de la poussée pour l'arrondi et l'atterrissage.

Quoiqu'il en soit, les circuits sint tellement complexes, qu'un document est à la disposition des pilotes, dans le QRH, où il est présentée sous une forme synthétisée les capacités de l'avion en fonction de la panne présente.

Dans le cas d'Amsterdam, s'il n'étaient pas déclarés en Atterrissage Automatique, le pilote dès qu'il a constaté la réduction intempestive des manettes de poussée, pouvait/devait les déconnecter et poursuivre en manuel.

Bonne soirée,
Eolien
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eolien
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# 7 mai 2010 23:21
Bonsoir,
Je reviens sur le décrochage d'un avion gros porteur :

Lors des essais en vol, le décrochage est une manoeuvre planifiée. Il n'y a aucune surprise.
L'avion est emmené au bon endroit, par beau temps, et les pilotes d'essais font leurs exercices.

Un A 330 qui décroche dans le tohu-bohu que nous avons longuement évoqué quant à la situation découlant de la panne des 3 sondes Pitot, c'est une tout autre affaire ...

Alors que les chances de retrouver quelque chose de l'épave de l'AF447 n'ont jamais été aussi forte, je voudrais vous entraîner vers une réflexion sur les aléas non prévisibles qui peuvent modifier du tout au tout une situation.

Pour ce faire, je vais vous présenter un exemple que j'ai vécu, il y a un peu plus de 3 ans, au Sud de Brazzaville, en route vers Johannesburg.

L'avion, un B 777-300 ER, motorisé par les époustouflants GE-90-115 BL est au niveau de vol 370.

Sur le dossier de dépouillements des paramètres de vol ci-après, vous pouvez noter que le vol est stable, mais agité. (j'espère que le document sera lisible...)

L'avion est en HDG : Heading Select.

Devant nous une barrière de Cumulonimbus nous a fait quitter le mode LNAV pour zigzaguer au Cap entre les énormes orages, à vue et au Radar.

Soudain, en passant entre deux Cunimbs, les choses se gâtent.

Il est 16 h 34 mn 14 s.
Notez que la vitesse est de M = 0,80
Une seconde plus tard, la vitesse est de M = 0.75

5 points de Mach perdus en 1 seconde !...

Nous entrons dans une zone de précipitations intenses et de turbulences fortes : je fais alors une annonce d'urgence en cabine qui entraîne une obligation de s'asseoir et de s'attacher aux hôtesses et stewards.

Le bruit rend difficile les communications entre le copilote et moi.

Notez que dans les secondes suivantes, la vitesse oscille en permanence.

Pendant que je fais mon annonce en cabine, une turbulence plus forte que les autres déclenche le Stick Shaker : les Manches se mettent à vibrer fortement avec un bruit de crécelle : on est tout près du décrochage !...

Le copi me voyant occupé avec mon combiné téléphonique débraye le Pilote Automatique et pousse sur le manche pour prendre une assiette à piquer : il est 15 h 34mn 24 s : il s'est écoulé 9 secondes depuis le début de l'événement.

L'avion prend une assiette à piquer de - 4 ° (regardez au-dessus, lorsque l'avion était en palier stabilisé, son assiette oscillait entre + 2,5 et + 3 °)
L'avion pèse à cet instant 200 tonnes.

Il se passe alors un phénomène étonnant : bien qu'en position à piquer de - 4 °, sur un gros porteur, à haute altitude, c'est une assiette à piquer importante, et pourtant l'avion part en montée.

Notez le vario qui part à 16h 34 mn 17s et qui atteint 3500 ft/mn en montée !...

Cette situation va durer jusqu'à environ 16 h 34 mn 34 s où suite à de fortes turbulences l'assiette va "sauter" à + 10 °

Notez que l'Auto-Throttle n'a jamais été déconnectée, mais que le N1 varie de 92,.1 à un point bas de 80.1.
Cela signifie que le copi à surpassé le mécanisme (ce qui est prévu) a réduit lorsque la vitesse augmentait et a réajusté lorsqu'il fallait le faire.
(Vive les Auto-Throttle !...)

La situation est récupérée à 16 h 34 mn 25 s. L'altitude atteinte est de 38400 ft, soit 1400 ft au-dessus du niveau de vol initial.
Le point le plus haut est atteint à 16 h 34 mn 50 s (38397 ft)

L'événement a duré environ 30 secondes.

Notez que le PA est ré-engagé et la descente effectuée vers le niveau de vol 370.

Fin de l'exercice !...

Tout ceci pour modérer tout ce qui se dit et va se dire dans les bureaux sur les techniques de récupération de décrochage.

L'exemple que je vous ai présenté témoigne que tout peut être à l'envers : une assiette fortement à piquer et 200 tonnes montent à 3 500 pieds par minute.
Qui l'eût imaginé ?...
Pas moi, ni le copilote de ce vol.

Bonne réflexion,
Eolien

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(Dernière édition le 29 septembre 2013 09:31)

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eolien
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# 8 mai 2010 10:10
Toujours dans les décrochages :

Turkish Airlines disputes crash inquiry findings on stall recovery

La Vidéo témoigne clairement de la situation dans le cockpit.

Les turcs, solidaires de leurs équipages..., réfutent les conclusions des Hollandais et accusent Boeing, Position qui me paraît difficilement tenable...

Certes, il y a eu une panne d'un Radio-Altimètre. Mais à partir de là, que d'erreurs...

(Dernière édition le 8 mai 2010 10:10)

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