Les rétrofits

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eolien
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# 16 mars 2010 10:17
Bonjour,
J'ouvre ce sujet car il est d'une actualité criarde :
• le BUZZ sur les Airbus
• La lugubre saga des sondes Thalès AA, AB, Goodrich... (AF 447)
• l'EFB (B777)
• La déconnexion du PA lorsqu'il a été engagé pendant le décollage sur B 777.

On a ici peu parlé de ce dernier incident. Je le résume :
Un commandant de bord sur un B 777 ayant involontairement appuyé sur le bouton A/P (Auto Pilot) au lieu du bouton A/T (Auto Throttle) situé juste à côté, l'avion a entamé sa cours au décollage sur la piste de Lagos avec le PA engagé. A haute vitesse (Haute vitesse = supérieure à 100 kt) le CDB sentant ses commandes "dures" et les croyant bloquées, a engagé une accélération arrêt dans des conditions... contestables...
Bref ! tongue

Or, après tout un tas de discussions et de polémiques, il apparaît que cet incident est le 8 ème rapporté par Boeing (c'est à dire que l'erreur est possible), et que Boeing a proposé un rétrofit qui consiste en une déconnexion du PA si l'avion répond à deux conditions :
• L'avion est au sol
• La vitesse est supérieure à 110 kt
Air France en avait fait l'économie. Tous les B777 vont en être équipés.

Une question de fond se pose : pourquoi ces économies de bouts de chandelles ?

A vous lire,
Eolien

(Dernière édition le 16 mars 2010 10:18)


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nago
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# 16 mars 2010 15:05
Une histoire à la Toyota?
(Économies s'entend)
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okhly
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# 16 mars 2010 15:19
Bonjour Eolien ,
Re pb d'ergonomie . Dur à la profondeur au décollage , flash dans la tête d'un pilote ! Quoi de plus normal ? Une solution est proposée après 8 incidents mais non obligatoire si je comprends bien . La bonne question n'est -elle pas : Pourquoi ne pas imposer la solution ? Ce n'est pas aux compagnies de faire ce genre de choix , c' est au constructeur en accord avec l'autorité de certification . Les compagnies peuvent choisir la livrée de leurs aéronefs et le vestiaires des hôtesses ... Si des soucis techniques surviennent en exploitation une cellule qualifiée les prend en compte et en assure LE SUIVI PRESTO .

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eolien
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# 16 mars 2010 17:49
Bonsoir Okhly,
On peut effectivement reprocher à Boeing une double anomalie :
La proximité des switches A/P et A/T et ce que vous dénoncez : ne pas rendre obligatoire la modif en question.
Bien !...
Mais puisque cette modif est disponible et proposée, pourquoi, consciente du risque, la compagnie exploitante ne prend-elle pas l'initiative de l'acheter... dans un esprit d'optimisation de la sécurité.

Imaginons le scénario catastrophe : averse, piste mouillée, l'avion sort de piste, prend feu...
Qui aurait été incriminé :le commandant de bord !...
... et ensuite vaste polémique et achat tardif du système en question...
Pour moi, il y a un vrai problème de mentalité dans l'analyse du risque à Air France...

Dès que possible je vous ferai part d'un évènement vécu sur ce thème.
Bonne soirée,
Eolien

(Dernière édition le 16 mars 2010 17:50)


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okhly
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# 16 mars 2010 23:47
Bonsoir Eolien
J'ai conscience d' être quelque peu un ayatollah mais la sécurité ne peut pas être saucissonnée et pour être efficace il faut s'en tenir à un dispositif simple : constructeur , autorité de certification ,utilisateur . Ce tryptique à fait ses preuves et il me semble devoir être soutenu . Il y a une lacune côté services officiels américain , anglais , français confondus qui ne tranchent pas franchement dans certains cas . Quand un filtre pétrole se colmate après 12 H de vol en std -15 on impose la modif . Si le pb ds switchs A/P et A/T est admis alors laisser le choix de corriger aux compagnies me semble inadmissible . Chacun doit exercer ses responsabilités dans le domaine qui est le sien tout au long de la vie d'un avion . C'est difficile , demande beaucoup de rigueur et une sacré mémoire .
J'ai la même approche pour le BUZZ avec application à tous aéronefs qui ont un clandestin à la barre . De plus l 'enveloppe de l'instrumentation de secours et l'indépendance des sources d'informations mériterait d'être revue . J'ai déjà vu un glass cockpit tout noir y compris l' nstrumentation de secours à la suite d'un plantage des calculateurs de gestion du vol . On ne pouvait même plus changer une fréquence radio

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lequebecois
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# 17 mars 2010 00:14
Bonjour,

puisqu'on en parle:

The US FAA tomorrow will issue a final airworthiness directive calling on operators of more than 800 US-registered Boeing 777s to update the software in the aircraft's three autopilot flight director computers by the end of June to prevent possible rejected takeoffs (RTOs) and poor single-engine climb performance.
The FAA says in January alone there were two rejected takeoffs for Boeing 777s at speeds "above takeoff decision speed following inadvertent engagement of the autopilot on the ground", adding to the seven other reported rejected takeoff cases since 1995.
With the autopilot engaged on the ground, the pilots feel higher than normal control forces when they attempt to pull the control column aft at takeoff speed, a surprise sensation that can lead to a high-speed abort.


http://www.flightglobal.com/articles/20 ... tware.html

Merci

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Vector
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# 17 mars 2010 00:16
Okhly, sur un ordinateur, il suffit de faire RESET. Y a pas de bouton Reset sur votre piège ?
Blague à part, je pense que la discussion engagée. Sur Accidents et incidents illustre bien les deux approches du problème de l'automatisation. On pourrait aussi y ajouter une pincée de bon sens et l'entente serait plus facile et la sécurité, meilleure.
Le BUSS devrait être obligatoire point à la ligne et dans le cas que relate Eolien, il devrait y avoir une AD. Si des compagnies du tiers monde trichent avec la sécurité, je peux le comprendre (sans l'admettre) mais pour une grande compagnie c'est INADMISSIBLE et le signe d'une mentalité de BEAN COUNTERS. Une jour, j'étais à la chasse avec un acheteur de Macdonald et il m'a dit que si un camion frigo transportant des Big Macs tombait en panne de réfrigération plus de 2 heures, c'était direction le dépotoir. Il faut dire que les avocats sont chers ici et les indemnités encore bien plus.

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eolien
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# 17 mars 2010 14:20
Les Airbus A 310 souffraient d'un problème de présence d'eau (condensation, ingestion lors des pleins) dans les réservoirs de kérozène.
L'A 310 AF effectuant des vols transatlantiques, la température des réservoirs était si froide que l'eau était bien entendu sous forme de glace et les purges des réservoirs étaient inefficaces.

Les A310 étant également affectés à la desserte de l'Afrique, les purges effectuées après un long séjour au soleil de l'avion avaient révélé de grandes quantités d'eau dans les réservoirs.

Airbus proposa un kit, consistant en une turbine immergée dans chaque réservoir, qui mélangeait l'eau au kérozène, et cette eau était ainsi évacuée vers les réacteurs.
Le système se révéla efficace, et de nombreuses compagnies en firent l'acquisition...
Pas Air France.

Les jaugeurs carburant donnaient des valeurs de plus en plus aberrantes, et un soir, j'ai pris la décision de refuser un avion pour un courrier sur Washington, considérant dangereux le survol transocéanique, de nuit, en ETOPS, sur un avion Bi-moteur.

Il s'ensuivit une belle polémique... "Caprice de star" aurait dit un directeur...

L'avion fut traîné au hangar pour un deffueling complet, puis les réservoirs furent ouverts, asséchés, aérés,... et les mécanos qui entrèrent à l'intérieur des réservoirs y découvrirent de curieuses anomalies.tongue

Pudiquement, il fut simplement noté :
"Trouvés harnais de jauges défectueux"

Il n'y eut jamais de retrofit, les avions étant en fin de carrière chez Air France.

Bonne journée,
Eolien

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Vector
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# 17 mars 2010 18:29
Instructif comme exemple. Autrement dit, les réacteurs avalent sans protester de grandes quantités d'émulsion eau-carburant, mais renâclent dès qu'il y a un peu de glace. Sevrien en avalerait son dentier !
A part cela, dois-je comprendre qu'à AF, le commandant de bord seul maître à bord... n'est plus d'actualité. Seuls les bean counters décident !
Que signifie les "harnais de jauges défectueux" ? Qu'ils avaient été endommagés par la présence d'eau ?
Est-ce que le demandeur reçoit un rapport complet de la maintenance ?
Dernier point, mégoter sur les retrofits nécessaires me semble être une curieuse façon de faire des économies. On pourra un jour comparer les coûts du BUZZ avec les indemnités versées pour AF447 !

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eolien
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# 17 mars 2010 23:23
En fait, si l'eau est mélangée par la turbine au fur et à mesure, il n'y a pas de problème, car il ne s'agit que de petites quantités qui sont évacuées avec le carburant : aucun problème.

Là où survient le "hic" c'est lorsque l'eau étant gelée n'est pas évacuée par les purges, et à chaque pleins, ou par la condensation, la quantité d'eau ne cesse d'augmenter... sous forme de glace... qui se dépose au plus bas du réservoir par gravité, l'eau étant plus lourde que le kérozène.

Vector a écrit :Que signifie les "harnais de jauges défectueux" ?
Difficile de répondre puisque c'est le seul élément dont j'ai eu connaissance.

Mais il y a des rumeurs...

Vector a écrit :Est-ce que le demandeur reçoit un rapport complet de la maintenance ?
Je n'ai rien eu de particulier.

Vector a écrit :Dernier point, mégoter sur les retrofits nécessaires me semble être une curieuse façon de faire des économies. On pourra un jour comparer les coûts du BUZZ avec les indemnités versées pour AF447 !
C'est bien là tout le problème.

On fait comme avec le terrorisme : on pare le coup passé !...
Il n'y a pas d'anticipation : il faut revoir la stratégie de l'analyse du risque.

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Effgez
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# 18 mars 2010 09:05
Bonjour à tous,

Vector a écrit :Que signifie les "harnais de jauges défectueux" ? Qu'ils avaient été endommagés par la présence d'eau ?
Vector, il doit s'agir des faisceaux de câbles qui sont connectés aux jauges de carburant et qui se sont avérés défectueux avec l'âge, peut-être pour des problèmes de corrosion (pas forcément liés à l'humidité présente dans les réservoirs, mais par effet de thermocouple lié aux courants électriques passant dans le faisceau ajoutés aux fortes variations de température). Ils ont probablement été remplacés afin que l'information des jauges soit correctement transmise aux indicateurs du cockpit...

Cordialement,

Effgez

(Dernière édition le 18 mars 2010 09:06)

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Vector
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# 18 mars 2010 13:22
Bonjour Effgez,
Je sais ce que c'est qu'un "harness", mais je me demandais si les faux-contacts pouvaient être dûs à la présence permanente d'eau. Je n'avais pas pensé aux variations de température qui doivent provoquer la rétraction de l'isolant et sans doute un durcissement à la longue.
Merci de l'explication.

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Albatros
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# 18 mars 2010 13:25
Pour les harnais: c'est au départ une mauvaise maintenance annulle (C check ) si les inspecteurs avaient bien fait leur job ils l'auraient vu.....

Maintenant concernant le 777 il y a combien de 777 en vol? Et c'est maintenant que certains pilotes se "trompent"... l'ergonomie a été étudiée avec des pilotes non?....
Puisque Merphy est passé ds le coin et s'est dit "ah les galliards je vais m'amuser avec vous...." Boeing a réagi.... dans 6 mois il va y avoir un pilote qui va les confondre et oups reparti pour un tour pourquoi gauche -droite.....etc
Ceci dit c'est toujours mieux un déclenchement de l'A/P qu'n A/P qui garde ses anciennes données type Proto A330 en PW si je me souviens... ou 320 mont st-odile etc...... L'ergonomie est très importante mais malheureusement ne pourra jamais satisfaire tout le monde....

Tout cela pour dire que c'est facile de critiquer après coups mais faut-il pour autant dire que l'entreprise aurait agir avant? Si a chaque panne d'une voiture il fallait les rappeler toutes.....je me fait mécano (toyota pour le moment smile)
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Albatros
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# 18 mars 2010 13:27
Il est évident que lorsque je parle érgonomie c'est en général....menu ds les logiciels, écrans, .....push buttons.....
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Effgez
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# 18 mars 2010 14:23
Salut Vector,

Pardon! Je me doute bien que vous savez ce qu'est un "harnais" de câbles. Tout en vous répondant, je voulais me montrer plus didactique en pensant à nos camarades qui ne connaissent pas forcément les termes de jargon de telle ou telle spécialité.

Pour ce qui est des câbles , on rencontre des problèmes au niveau des contacts sertis sur les conducteurs par effet de thermocouple du fait de la différence de composition, les contacts étant généralement réalisés en alliage pour des questions de tenue mécanique, tant pour leur pose qu'après la pose. Il est peu probant de disposer de contacts de même composition que les conducteurs.

Les phénomènes de thermocouple qui se produisent entre les contacts et les conducteurs sont accentués par les fortes variations de température, variations qui ont aussi des conséquences sur les isolants qui ont tendance à "sécher" et durcir dans les mêmes conditions.

A noter que ces problèmes affectent les sondes qui fonctionnent de façon analogique et délivrent un courant proportionnel à un niveau pour le cas d'une jauge par exemple.

Je ne sais pas si la miniaturisation a permis de créer des jauges à transmission numérique. Ce serait un avantage, car si la connexion vers une telle jauge venait à se dégrader , cela aurait pour conséquence de rendre le "message" de la sonde incorrect ou absent et de détecter plus surement le défaut.

Il doit être prévu de remplacer régulièrement les faisceaux concernés lors de visites de maintenance, cependant, des cas particuliers liés à l'exploitation de certaines lignes aériennes avec des conditions météo moyennes spécifiques ont probablement un impact sur la période d'usure de ces composants. Je ne sais pas comment cela est intégré dans les plans de maintenance.

A plus,

Effgez smile

(Dernière édition le 18 mars 2010 14:24)

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