Erreur hmaine... erreur de représentation

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eolien
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# 9 mars 2010 10:28
Bonjour à tous les fanas de l'Aviation,

J'aimerais vous entraîner avec moi sur la discussion d'un thème qui est identifié comme une des causes majeures d'accidents.
J'ai pris comme premier exemple un sujet qui n'a rien à voir avec l'aviation : un incident/accident dans une centrale nucléaire imputable à une erreur de représentation.

Ceux qui ont lu le récit L'erreur de représentation ont pu en mesurer les conséquences, et en déduire que le seul rapport chance/malchance en est souvent l'issue heureuse ou dramatique.

Erreur humaine, l'erreur de représentation est un des enfants maudits de l'esprit humain.

Tout le monde, absolument tout le monde en est régulièrement victime.
La plupart du temps sans conséquences, souvent même ignorées on non décelées, elles sont alors rangées dans le tiroir "étourderie" de nos vies.

Parfois, elles sont bien identifiées et leurs conséquences pèsent sur nos activités, marquent nos actions, perturbent notre vie.

De temps en temps, elles tuent. Notamment dans l'aviation.

Pour lancer le débat auquel je vous remercie de participer, voici quelques éléments :

www.sfen.org/fr/gr21/tmi_fev09.pdf

"Abusés par une instrumentation ambiguë, les opérateurs de TMI2 ont mal interprété ce qui se passait dans le réacteur et ont, deux heures durant, pris des mesures aggravantes qui ont transformé un incident banal en accident sérieux..."


http://aviation-safety.net/database/rec ... mp;lang=fr

6.3 - l'ergonomie de présentation des paramètres de contrôle de la trajectoire verticale, adaptée aux situations normales, mais ne possédant pas un pouvoir d'alerte suffisant pour un équipage en situation d'erreur de représentation;

http://www.aria.developpement-durable.g ... pi_739.jsp
Principales origines et causes des accidents

Les défaillances humaines (22 %) concernent des erreurs de représentation...


http://www.dedale.net/images_spaw/IHM%2 ... 200808.pdf

Image

(Dernière édition le 9 mars 2010 10:36)


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eaglefly
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# 9 mars 2010 10:54
bonjour,

j'ai une question, pour le crash de l'airbus au alentours de strasbourg,
pourquoi l'équipage, malgrès le temps qu'une approche ils aurait fait perdre, a-t-il décidé d'abandonné cette option ?
et enfin comment l'équipage n'a-t-il pas ressenti la perte d'altitude brutale ?

bonne journée
eaglefly

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blowlamp59
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# 9 mars 2010 12:26
C'est en effet une question à laquelle tout le monde est un jour confronté quelle que soit notre activité professionnelle.
Je pense que le cerveau humain, tout formidable organe qu'il soit, est largement influencé par nos ressentis et émotions et peut nous amener à prendre la décision qu'il ne fallait pas prendre. Pour illustrer mon propos, il me vient en mémoire un épisode particulièrement marquant de mon apprentissage de pilote ( et je crois que TOUS avons expérimenté ce genre de chose).
Cette après-midi là, il faisait beau, peu ou pas de vent et avec mon instructeur je procédais aux "touch and go"qui devaient finaliser ma formation et mener à mon premier vol solo.Or je ne sais pourquoi, alors que ma progression avait été quasi parfaite jusque là, je n'ai, cette après-midi-là JAMAIS réussi à faire une présentation correcte ( trop haut, mauvaise pente, trop bas etc...) .Au plus je remettais les gaz et recommençais , au pire c'était...jusqu'au moment où mon instructeur me dit de cesser ce 'cirque", de me poser et que nous reprendrions le lendemain.
Furieux et vexé je rentrai chez moi et essayai de comprendre. Je ne voyais pas de raison valable à ces échecs répétés.Mon cerveau apparemment n'arrivait pas à donner les informations correctes qui m'eurent permis de me poser sans encombre et effectuer mon vol solo ce jour là.
Le soir , je me fis une séance de "feed back" et avant de m'endormir me visualisai en train d'atterrir de la façon la plus parfaite possible et m'imaginai en train de me faire féliciter par mon instructeur et partir pour mon premier vol solo.
Le croiriez-vous, c'est exactement ce qui s'est passé le lendemain.
Alors ? Pourquoi cela a-t-il marché ce jour-là et pas la veille ? Peur ( émotion) du vol solo? Refus inconscient de se voir seul aux commandes de l'appareil alors que j'avais une confiance absolue en mon instructeur ?
Pourquoi mon cerveau m'a -t-il fait ce tour pendable? Encore aujourd'hui, je l'ignore....
Je crois que c'est sûrement ce qui doit se passer lors d'un crash.Les informations données par les instruments ne sont pas crues par le cerveau,il y a refus inconscient, le doute s'installe,c'est la perte des repères, la panique survient et c'est l'irréparable ...alors que nous avons affaire à des gens le plus souvent expérimentés et bien entraînés...
Qu'en pensez-vous?

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eolien
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# 9 mars 2010 12:34
Bonjour,

les facteurs concomittents à la perte de cet avion et de ses occupants sont nombreux.
L'ergonomie de l'A320 a été très controversée. Notamment le sélecteur de mode de descente qui pouvait très facilement entrainer une confusion entre un affichage d'un angle de descente et d'un taux de descente...
Exemple : 3,0° et 3,000 ft/mn. Le premier fait descendre sous un angle faible, et un taux faible (700 ft/mn), le second entraîne un réel piqué...
Il y a tellement à dire et redire sur cet accident que le mieux est pour vous de relire les conclusions du rapport d'enquête. (chez notre confrère crash aerien...)

Bonne recherche !
Eolien

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eaglefly
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# 9 mars 2010 14:26
Merci beaucoup pour cette illustration blowlamp59.
Ca me rassure de savoir que même bien entraîner des erreures arrivent.

Le seul problème avec les crash c'est qu'il n'y a pas assez de personnel survivant pour nous
dire vraiment et clairement le contexte l'état d'esprit dans lequel le crash est arrivé.

merci pour vos réponses

bien amicalement
eaglefly

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eolien
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# 9 mars 2010 22:27
Bonsoir Blowlamp,

Je ne suis pas assez compétent pour qualifier ce problème vécu.

Par contre, en tant qu'instructeur, je peux l'évoquer : ça arrive.
Mais on connait son élève, on a appris à reconnaître ses réactions, ses capacités, ses possibilités. Là où ça marche et là où ça va moins bien.
L'apprentissage du pilotage est une trajectoire propre à chacun.
Je ne suis pas surpris que vous ayez été lâché le lendemain d'une mauvaise séance. Votre instructeur connaissait votre potentiel, il guettait le bon moment. Ce n'était pas ce jour-là. Le lendemain toutes les conditions étaient réunis : bonne météo, et pilote ayant réintégré ses baskets...
Les tours de piste, c'est un rythme. Ils s'enchaînent bien, alors ... vite, en profiter pour le lâcher !
(bien évidemment toutes les garanties sont réunies par ailleurs : l'instructeur le sait.)

Mais l'erreur de représentation, c'est différent : c'est un schéma mental erroné, qu'une intervention extérieure peut tout remettre dans l'ordre en un instant. C'est différent d'une mauvaise séance, beaucoup plus complexe et pernicieux.

(Dernière édition le 9 mars 2010 22:29)


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Vector
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# 10 mars 2010 00:49
L'erreur de représentation est-elle propre à l'humain ?
Je ne crois pas. Prenez un ordinateur et fournissez-lui de mauvaises données d'entrée, il donnera un résultat erroné. Garbage in, garbage out.
La question est plutôt : qu'est ce qui peut altérer les perceptions sensorielles de quelqu'un qui est bien entraîné, compétent, en bonne forme physique et mentale ?
À mon avis, il y a toujours des causes connues ou non qui interfèrent avec nos processus intellectuels ou nos actions inconscientes. Le cas le plus évident est le pilote qui rentre dans un nuage sans équipement ni connaissances IFR. Il est relativement facile de voler en ligne droite (oublions la turbulence pour l'instant). Il suffit de regarder le compas et l'altimètre. Au bout d'un moment, on a l'impression de pencher à droite ou à gauche et on corrige, mais un petit peu trop, et ainsi de suite jusqu'à la désorientation spatiale. La cause profonde est la sensibilité de l'oreille interne aux accélérations. On a beau le savoir, mais cela se termine toujours en virage engagé. Beaucoup de pilotes expérimentés s'y sont fait prendre.
Nous avons normalement dans notre cerveau des filtres qui excluent les hypothèses impossibles ou présumées telles. Ce sont des barrières de sécurité, comme des couches de protection successives, mais ces couches ont des trous et il peut arriver que tous ces trous s’alignent. C'est le modèle de Reason et, dans ce cas, c'est l'incident ou l'accident pour l'humain, alors que l'ordinateur lui, va conclure que quelque chose ne va pas et va rendre la main au pilote (AF447).
C'est aussi pour cela que les conversations personnelles sont interdites dans le cockpit "stérile", cela n'empêche pas les pilotes d'oublier leur destination.
Un autre facteur est que la vigilance et l’attention s'usent rapidement. Il faut donc en faire usage à bon escient. Je repense à Eolien dans le brouillard sur la piste de Toulouse, cherchant à décoller à tout prix. N'avait-il pas de multiples préoccupations contradictoires qui lui ont fait oublier où il était réellement.
Cette perte de conscience de la situation est probablement accentuée par la confiance que l’on fait à l’informatique et aux moyens de navigation. C’est ce qui est arrivé à l’équipage du 747 de China Airlines Taipei-LA qui s’est fait son idée collectivement à partir d’une indication banale d’un moteur un peu lent à reprendre son régime.
OK, je ne vais pas monopoliser le crachoir, mais Eolien a encore soulevé un sujet qui porte à la discussion.

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eolien
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# 11 mars 2010 12:10
Bonjour,

Dans son excellente étude, Christian Morel (Les décisions absurdes, ou l’analyse des erreurs radicales et persistantes) classe en quatre groupes les erreurs de représentation :

• On interprète la réalité en considérant que tout est normal
• Refus quasi inconscient de voir l'évidence
• L'erreur est considérée comme impossible
• Difficulté d'en sortir explique la persévérance.

et évoque ensuite les a priori et les idées fausses.

Puis des arguments très intéressants :

• Le biais de la chose saillante

On attribue une importance injustifiée à ce qu'on voit en premier, ou ce qu'on pense d'abord.


Et aussi :

• Le biais de l'imitation

On reproduit dans la solution une situation précédente, bien que cela ne soit pas justifié.

• La difficulté de raisonner sur 2 variables en même temps

• Les échecs de la communication silencieuse
C'est aussi une source fréquente d'absurde


Et enfin :

• Les pièges interactifs

L'agrégation de petites décisions médiocres provoque, par un processus exponentiel, un résultat absurde

Voilà des éléments à utiliser pour expliquer de nombreux accidents d'avions, ou de simples incidents, que le hasard bienveillant a laissé au rang de l'anecdote (tongue).

Exemples :
Habsheim : tout le monde se souvient de cette terrible image de l'A320 s'écrasant dans la forêt. Jusqu'ici je voyais cet accident comme une grossière faute professionnelle.
Après avoir lu quelques articles sur le thème de ce topic, je me pose la question :
Est-ce une erreur de représentation ?
Oui, pourrait-on dire si l'on considère que le commandant de bord s'est construit un tableau mental idéal et optimiste de son évolution à venir, sans intégrer les risques considérables qu'il faisait prendre à lui-même et surtout aux autres...

Toronto : Est-ce une erreur de représentation ?

Peut-être aussi, si l'on considère que la dégradation rapide des facteurs internes (pilotage du copi, radar météo indiquant des cunimbs dans la trajectoire de remise de gaz, ) et externes, (mauvaises informations du contrôle, aggravation brutale de la météo, piste qui va se révéler inondée, pluie forte, windshears, etc), n'a pas permis au CDB de bien se représenter le nouveau tableau qu'était devenu son approche.
Non, si l'on considère que tout s'est détérioré en très peu de temps et qu'il a été la victime de la conjonction de tant de facteurs adverses...

Et vous qu'en pensez-vous ?

(Dernière édition le 11 mars 2010 12:13)


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Vector
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# 11 mars 2010 14:05
Bonjour Eolien,
Je ne suis pas très convaincu par ce raisonnement. Il y a certainement du vrai dans les arguments, mais je pense que différents facteurs conduisent à une montée de la tension nerveuse et quand la situation semble devenue insurmontable (pas d'issue), l'humain retrouve le réflexe de sauvegarde du rat cherchant à sortir de la trappe à tout prix. Le corollaire est qu'on se fabrique une solution sur mesure et qu'aucun autre argument rationnel ne peut plus être pris en compte (le guichet est fermé !). C'est ce que je voulais dire l'autre jour par le tireur qui "se débarrasse" de son coup. On observe aussi cela chez les athlètes olympiques qui perdent leurs moyens sous l'effet de l'importance et de l'enjeu du moment. Ils craquent sous la pression...
Dans ces conditions, l'absurde devient une option viable et on oublie toutes les sauvegardes apprises au cours de longues années d'entraînement et d'expérience.
Je vais y réfléchir et je vous reviendrai avec des idées un peu plus organisées.
Bonne journée.

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eolien
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# 11 mars 2010 15:30
Bonjour Vector,

Un pilote fait une approche de nuit aux instruments.
Il se croit à 3000 pied alors qu'il n'est en réalité qu'à 2000 pieds. (erreur de lecture qui n'est pas rare...)
Il se croit à 2000 ft alors qu'il n'est plus qu'à 1000 ft...
Il s'annonce à 1000 ft alors qu'il percute le sol.

C'est accident est arrivé à Bergerac il y a 3 décennies. Une passagère survivante a témoigné que le pilote, décédé dans l'accident, leur avait annoncé se poser dans une minute...

N'est-ce pas un cas typique d'erreur de représentation ?...

(Dernière édition le 11 mars 2010 15:31)


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LightWeight
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# 11 mars 2010 17:12
Le pilote s' installe dans son erreur de représentation suite à une erreur de lecture

La 2 ème erreur, sans aucun lien avec sa représentation est de n' avoir pas jeté un oeil à l' altimètre durant 2000 ft...Bien sûr, dans l' absolu, il pouvait mal lire une seconde fois...

C' est aussi un exemple de la chose saillante, sa 1ère représentation est devenue définitive
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Aybedidon
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# 11 mars 2010 19:17
Bonsoir à tous,

... Certes, mais comment s'en sortir, qu'avec ... sa profonde conviction : faire au mieux ???
... et dans un tempo extre^mement réduit ...

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eolien
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# 11 mars 2010 19:52
Bonsoir Aybedidon,

Comment s'en sortir ? Première proposition, la plus facile à proposer : Une intervention extérieure

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okhly
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# 11 mars 2010 23:55
bonsoir ,
l'erreur de représentation s'appuie sur une logique indestructible : les extrêmités des pistes 14 L et G sont alignées alors qu'elles sont décalées . L'info du contrôle sur la meilleure visi en partie sud vient à point pour conforter le pilote dans son égarement . C'est imparable .
J'ai un exemple similaire . La Caravelle est en descente sur Genève par une belle nuit , Le pilote ,heureux , la tête dans les étoiles , contemple les lumières de la ville , voit la pisfe et entreprend une approche à vue Tout à coup plus de Genève , plus de terrain et en avant le break pour ne pas taper la montagne qui s'est intercalée ...

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Aybedidon
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# 12 mars 2010 19:41
Bonsoir à tous,
... et Bonsoir Eolien,

Certes, mais à chacun, sa chacune ! ...
( de galère, entre autres ) .
Eolien :
" Comment s'en sortir ? Première proposition, la plus facile à proposer : Une intervention extérieure " ...

Mais, concrètement, et par exemple, (en se mettant REELLEMENT à sa place) :

l'équipage du vol AF 447, avait-il la possibilité physique et, mentale , de:
" demander une intervention extèrieure " ???
Alors que les choses commençaient à tourner sérieusement au vinaigre ? ...

Bonne navigation

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