Accidents et Incidents aériens
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Beochien
Inscrit le 13/02/2007 |
# 11 septembre 2008 00:12 | |
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Petite révision de la presse Espagnole concernant l' accident Du MD83 de Spanair ... Les autorités regrettent les exfiltrations parvenues au WSJ, concernant les ailerons qui n'auraient pas été sortis pour le décollage !!! Mais aucun démenti pour l'instant depuis le 4-9 !! _________________ JPRS |
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eolien
Inscrit le 30/01/2008 |
# 11 septembre 2008 10:37 | |
Il consulte un psy... bonne nouvelle !  |
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sevrien
Inscrit le 08/08/2006 |
# 11 septembre 2008 11:22 | |
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Non ! C'est le 'psy' qui le consulte ! Vrai ! Pauvre eolien777 ! Il rate chaque occasion de se taire ! C'est plus fort que lui ! Il ne peut s'empêcher d'affabuler et de provoquer ! Qui est le sponsor ? |
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etops
Inscrit le 28/04/2008 |
# 11 septembre 2008 11:29 | |
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Je ne répondrai pas à la " pique " assaisonnée de sauce à la menthe , chacun doit faire des efforts ( y a des progrès à faire ! ). Si tu sais qq chose de mieux , dis le ! Se tromper de sens dans l' aviation est aussi vieux que l' aviation ! Oublier de sortir les volets aussi ! Faut plutôt se poser la question : pourquoi un professionnel avec qq millers d' heures de vol peut se tromper ! Ca arrive même à des gens bien ! même Britanniques : - un Général en DC4 à la Réunion qui vire vers la montagne = avion détruit ! - un 737 de british Midland qui coupe le mauvais moteur ! Sur ce dernier , l' ergonomie nouvelles des indications moteurs et leur apprentissage sur un simu avec ancienne présentation , n' a pas arrangé les choses ! Des fils à l' envers n'y ont rien à voir , ça arrive à d' autres ( cf BA 38 , coupure sparvalve et coupe-feu détaillé par bibi dans les premières pages du célèbre topic ! ) voir la dispo des instruments sur le lien , page 9. http://www.smartcockpit.com/pdf/plane/b ... tems/0016/ (Message édité par ETOPS le 11/09/2008 11h32) |
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sevrien
Inscrit le 08/08/2006 |
# 11 septembre 2008 18:07 | |
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Pas de polémique, ETOPS ! Merci pour vos remarques ! Puisque j'avais posté sans vérifier, j'ai, en effet "fusionné" erronément les élements de deux affaires différentes ! Du coup, j'ai poussé plus loin mes recherches pour remettre en mémoire, ... ce qui est bénéfique ! Mais votre riposte est "short on detail" ! Voir ci-après ; il n'y a pas polémique ! Dommage que vous tombiez dans les pièges des nationalités ! Sauf erreur de ma part, due à la confusion que j'ai mentionnée / impliquée ci-dessus, au moins un des 'pilotes' est / fut néo-zélandais. Passons. Mais, hélas, "des choses" à l'envers (en bien plus grave) et c'est plus large que l'ergonomie, et plus profond, aussi ! Pas de reproche, .. parce que ceci m'a obligé à pousser plus loin l'étude succincte que j'avais faite à l'époque ! Aussi, j'ai appris (vous savez ou avez su sans doute mieux que moi), que c'est l'un des cas rares où le public (bien que certains membres aient été sévères pour toutes les parties prenantes, y compris les pilotes) se serait rebiffé contre l'AAIB, non pas pour ses inexactiudes, mais pour l'indue sévérité dans les présentations de certaines remarques, qui ont résulté en le renvoi par BM (il a dû y avoir des compensations lourdes 'out of court' ?) des deux pilotes, qui avaient été grièvement blessés dans l'accident, et qui ont été considérés 'universellement' comme "more sinned against than sinning " (Cordelia, dans le Roi Lear ), malgré une 'négligence' compréhensible, mais jugé 'inexcusable' bien que 'pardonnable' ! Je fais référence à, et cite des passages de Wikipedia (en anglais, parce que l'on ne retrouve pas les mêmes détails en français ; et, ici, le diable est dans le détail ). ----------------- Désolé pour la longueur des textes ! C'est du copié -collé (pas le choix), avec ma glose ! Du coup, j'ai viré votre lien, montrant le B737NG, car le diable dans cette affaire est qu'il s'agit bien d'un B737 "classic" (B737-400), quand il y avait eu une modification entre des appareils de la même 'référence de base' ! Cette affaire est un parfait scandale, dont les conclusions et recommendations ont résulté en d'énormes progrès dans le design des avions modernes, dans le domaine de la sécurité. Mais il ne fauit jamais oubler, dans cette affaire bien particulière, qu'il y avait un "airframer" (Boeing) et deux Motoristes (GE & SNECMA) et d'autres, "à l'extérieur de la Cie. aérienne acquéreuse de l'avion)", et la Cie. aérienne (BM) , qui n'ont pas fait leur boulot ! ----------------------------------- Pour allegér ce post, je préfère couper là ! Suite dans post ci-après ! A+ (pas à la minute près ! ). (Message édité par sevrien le 13/09/2008 00h15) |
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etops
Inscrit le 28/04/2008 |
# 11 septembre 2008 21:16 | |
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Je redonne mon lien ( disparu...) car au niveau des panneaux indications moteurs NG= 400 .... http://www.smartcockpit.com/pdf/plane/b ... tems/0016/ PAGE 9 Cet illustration est utile , car sur 737 classique ( 200 ), l'indicateur de vibration est le dernier indicateur en bas des indications secondaires , alors que sur 4OO c' est l' avant dernier ...Le design n' a pas changé . Les méthodes de travail , oui . De plus ces planches de bord ont un léger inconvénient , c'est que la manette de poussée du réacteur droit se trouve dans l' alignement des paramètres secondaires du moteur gauche . En situation de stress , même un néo zélandais a du mal ! Or ces pilotes ont passé leur qualif sur un modèle sans ces EIS: l' apprantissage a été voisin de zéro pour l' accoutumance à cette instrumentation . Ayant fréquenté le simu de BD pendant qq temps, la standardisation était loin d' être adéquat . (Message édité par ETOPS le 11/09/2008 21h26) |
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sevrien
Inscrit le 08/08/2006 |
# 11 septembre 2008 21:23 | |
| Merci ! J'ai réussi à trouver des docs. très "conséquents" sous une réf. que je vous donnerai, ... si elle est différente de la vôtre "redonnée" ! | ||
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sevrien
Inscrit le 08/08/2006 |
# 11 septembre 2008 22:47 | |
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ETOPS, .. voici un lien intéressant. -------------------------- http://www.aaib.gov.uk/cms_resources/4- ... G-OBME.pdf Lire page 148. Vous comprendrez aisément pourquoi ces remarques ont été considérés comme "objectifs" mais par trop "simplistes", et ayant un effet néfaste non visé ! ------------- Exemple : le point no. 2 : -- "They reacted to the initial engine problem prematurely and in a way that was contrary to their training". Ceci a été hautement contesté depuis ! Si vous lisez la page 142 du rapport, sous Conclusions, point no 3, deuxième moitié, vous verrez une apparante incohérence, ... et, en tout état de cause, un élément dont ils n'étaient nullement responsables ! Aussi, le point no. 14 est un problème imposé par "le système" aux pilotes ; ils n'en sont nullement responsables, non plus ! Et le poiint no 7, dans ces mots : " The aircraft checklist gave separate drills for high vibration, and for smoke, but contained no drimll for a combination of both" est révélateur ! Surtout pas la faute des pilotes ! Aussi, voici le point qui a du causer une confusion dans mon esprit (vous comprendrez pourquoi): ----------------- -- page 145 : No evidence was found of any cross-connections or obvious wiring errors associated with either the Engine Instrument Systems (EIS)or fire detection system. Bien entendu, même aujourd'hui, il serait faux de dire que cette remarque soit "hautement contestée", ... mais beaucoup de personnes continuent à dire (il y a même au moins une personne, ayant participé comme membre de l'Investigation Committee de l'AAIB, qui a choisi d'exercer son droit de s'exprimer, aujourd'hui, qui a porté une nuance, en disant que, "Hélas, en raison d'antécédents sur ce modèle de B737, soit le B737-400, il reste une zone d'ombre sur la certitude affichée dans cette phrase"! Je ne cherche pas la polémique ! Mais il est dit que cette affaire a eu une influence sur la manière dont l'AAIB peaufine ses rédactions, aujourd'hui, et, aussi, pourquoi il refuse toute tentative de pression exercée sur lui, pour publier un quelconque rapport final ! " --------- Je ferai le post avec les extraits de Wikipedia. PS important : Sous divers liens, vous trouverez que, de fait, le Co-pilote de BM a intenté un procès contre BM, pour "unfair dismissal" (licenciement abusif). Il agagné, et fut octroyé, à l'époquie , GB£10,000. Il est dit que le gain de ce procès a ouvert la voie à une action en dommage-intérêts, pour préjudice moral etc., avec un ciblage bien plus large que son seul employeur, et qu'il y aurait eu des compensations substantielles (en "settlment out of court"), en raison de la forte implication et de la responsabilité indéniable de toutes les autres parties prenantes, sans exception. Mais, cela est une rumeur, et, même si elle est vraie, cela est secret, et le restera ! Mais les parties prenantes ont dû accepter & implémenter, sans contestation, 31 recommandations de l'AAIB. Je reviens sur un point : -- Il aurait été reconnu que, lors de petites interventions de réparation ou d'entretien, par exemple .. le point mentionné ci-dessus, ... soit : -- page 145 : No evidence was found of any cross-connections or obvious wiring errors associated with either the Engine Instrument Systems (EIS)or fire detection system.... -- sur ce type d'avion, B737-400. Personne ne peut le prouver,... mais il est dit que cela est un facteur motivant la mention précitée. -- Et , hélas, ce point (voir ce-dessous) semble avoir été tout simplement omis de tout document officiel publié (je sais que j'ai comme seule source un "blog", ... mais ...eil eût été préférable de traiter la question ne serait-ce que pour l'évacuer ; mais on nous dit que les conseils juridiques auraient dit que toute mention officielle serait contreproductive, et donnerait lieu à des litiges, au lieu de générer les progrès epséreé dans ce genre d'investigation. La manière de penser a évolué. La jurisprudence aussi. Cette "legal opinion" de l'époque ne serait pas forcément soutenue aujourd'hui. --------- Lien : http://www.flyertalk.com/forum/archive/ ... 01061.html BahrainLadDec 7, 05, 9:25 am They (the pilots) survived. I'm sure a certain FT-perusing accident inspector can confirm, but I think there were some shady dealings with the position of certain switches in the cockpit that were moved after the crash, but before the inspectors arrived on the scene. ***** --- *****Ce correspondant sait très bien ce qu'il allègue ! Il va très loin : "BahrainLadDec 7, 05, 3:32 pm After the aircraft crashed, a BMA engineerentered the flight deck and switched off the main battery switchand the standby power switch. He later returned to the flightdeck and switched off the engine ignition (engine start switches)and the fuel booster pumps. The engine start levers (fuel valves)were found in the cut-off position. No witness was found whocould testify to having moved them. Sorry - wasn't the pilots. Always seems a bit suspicious this bit. -------------- Cette affaire a toujours laissé un goût désagréable dans la bouche ! (Message édité par sevrien le 12/09/2008 09h46) |
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sevrien
Inscrit le 08/08/2006 |
# 11 septembre 2008 23:02 | |
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Additif ! Voici un lien intéressant : http://rogue.ncl.ac.uk/file_store/trs/791.pdf When mental models go wrong. Co-occurrences in dynamic, critical systems. Denis Besnard & David Greathead School of Computing Science University of Newcastle upon Tyne Newcastle upon Tyne NE1 7RU United Kingdom Abstract. This short paper is intended to highlight an interesting psychological phenomenon affecting the accuracy of mental models. It occurs when two events happen as expected by an operator but for reasons that are actually not understood. In other words, a mental model of a problem is erroneously taken to be valid as a result of a mere co-occurrence. We discuss this phenomenon with the example of a real commercial air crash. We finally address some implications for systems’ design and support tools. Keywords. Mental models; human error; cognitive psychology; critical systems. Remarque : Finally, it is worth noting that while both the captain and the first officer were experienced (13,000+ hours and 3,200+ hours flying time respectively), ................... together they had only 76 hours of flying experience in the 737-400 series. NB :, au moment de l'accident > 16,200 heures de vol, en terme d'eheures additionnées ensemble, ... et seulement 76 heures additionnées ensemble sur B737-400 ! Il faut toujours gratter plus loin que le vernis! (Message édité par sevrien le 11/09/2008 23h21) |
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sevrien
Inscrit le 08/08/2006 |
# 12 septembre 2008 01:00 | |
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Transposons l'affaire du B777-300ER de Qatar à ce topic ! Il s'agit bien d'un incident (IFSD, encore ...du GE90-115B) ------------- Liens : sous Airliners : http://www.airliners.net/aviation-forum ... n/4139803/ AsoRock From Nigeria, My brother was on the diverted flight (into Gander) on the way to Doha. He says he was informed the problem was an engine failure and that it was one hard landing.... He also says the air frame had just been delivered to Qatar Airways 7 days prior to this incident! As someone said, an A330 came to pick up the pax from London Heathrow back to LHR ......All in all, a delay of more than 36 hours !!! ---------------------- VikingA346 From Sweden, I thought IFSD's only happened on AF's 777s :-X ------------------------ Andrew From Singapore, Quoting Sargek (Reply 4): We came in kinda fast with less than the usual flap setting it seemed. There really was little way to tell as far as noise. We dumped a bunch of fuel before landing. Besides that I thought it might be an hydraulic problem. If it was an engine failure, standard Boeing procedure for a single-engine landing on the B777 is for Flap 20, and a higher V(ref) landing speed which will be 15-20 knots above the normal Flap 30 landing speed. ------------------------ YOWza From United States, So is the 77W still in Gander? IF it is it's got to be having a hell of a knock on effect at QR Oui ! Il semblerait que l'avion soit resté longtemps à Gander ! Le coût ! Pour un avion qui n'avait accumulé que "huit jours de vie de flotte" ! |
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sevrien
Inscrit le 08/08/2006 |
# 12 septembre 2008 08:39 | |
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Additif ! Le problème avec ces incidents-moteurs sur B777-300ER (pas juste le libellé conventionnel d'avertissement, en cas d'incident du genre B038, .. où l'on découvre que le 'libellé conventionnel de "warning", ... style "May-Day" peut être plus que nuancé après les premiers éléments d'enquête ..., par exemple,.... quant à la cause du "May-Day" ),...... -- c'est que l'annonce / publication plus que tardive, sur la seule factualité (le 'reporting' du fait de l'incident, ... pas son diagnostic ! ) de l'incident, comme cela est prévu par les procédures et règles, ..... -- constitue un délit de "désinformation par omission ou par manque de promptitude" ! GE est coutumier du fait ! On a le droit de le dire ! Le devoir, même ! C'est une des raisons pour lesquelles il a été vertement critiqué aux USA, et pour laquelle la FAA a été taxée de : -- laxisme, manque de rigueur, inefficacité, et de 2poids - 2 mesures devant l'apparente puissance et capacité d'influence (déjà avérée) de grands acteurs, tels que GE ou de grandes Cies. Aériennes ! (Message édité par sevrien le 12/09/2008 08h39) |
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Beochien
Inscrit le 13/02/2007 |
# 12 septembre 2008 11:34 | |
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Merci Sévrien ! Cela semble bien être un IFSD pour le 777 Quatar, ils parlent de la Turbine chez A.net !!! Incident managé trés discrètement comme celui de ANA à Chicago en juillet je crois ! Ni vu ni connu, le GE changé vite fait dans le hangar !  Une nouvelle expertise de GE, le changement de moteur Stealth sans bruit ni émission ! J'ai vu aussi dans le Buzz il y à 2 mois que ... les GE 90-115 étaient scarce sur le marché !! En ce moment vaut mieux avoir sa réserve de moteur, 90-115, que de compter en trouver sur le marché !! Pourquoi donc !! Plus de déficiences que celles (Re)connues ??? JPRS Paris (Message édité par Beochien le 12/09/2008 11h46) _________________ JPRS |
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sevrien
Inscrit le 08/08/2006 |
# 12 septembre 2008 11:40 | |
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Bonjour, beochien ! Certainement ! Le manque d'objectivité des GECL, et de ceux pour qui les moteurs GE sont les moteurs "fétiches" (fétiches ! ) fait que beaucoup de gens n'ont toujours pas pris (ou compris) la vraie mesure du désordre que GE a infligé au marché, avec ses problèmes sur -CF34, .... -CF6,.........et GE90-115B ! Il y a pléthore d'effets pervers ! Il faudrait que les clients se réveillent !Ce sont eux qui ont les surprises désagréables, ...et coûteuses ! (Message édité par sevrien le 12/09/2008 11h48) |
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alain57
Inscrit le 08/03/2008 |
# 12 septembre 2008 13:14 | |
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peut etre quelques défaillances dissimulé, ou je pense plutot a un gros taux de remplacement préventif par les utilisateurs .....suite a la surveillance renforcé sur ce type de moteur. au moindre doute, ils doivent procédé a l'échange moteur ..... |
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Beochien
Inscrit le 13/02/2007 |
# 12 septembre 2008 13:25 | |
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A une vingtaine de M$ piece !! je crois que les Airliners doivent quand même y penser à 2 fois, et réparer (Aprés échange souvent) dans la plupart des cas ... Faut bien faire tourner le MRO / GE d'AF par exemple !! _________________ JPRS |
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