01/06/2009 - Accident AF447 - Airbus A330-200 - Air France

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Effgez Membre Inscrit le 02/12/2008 963 messages postés	# 6 octobre 2009 10:00
	Salut Eolien777, eolien777 a écrit :Tout d'abord une correction d'importance : Effgez a écrit :3/ Constatations lors de l'enquête: Le conducteur a commis une faute professionnelle en ne refusant pas de conduire le bus incriminé. Mais c'était à l'insu de son plein gré ! Il ignorait les 47 incidents précédents ! Effgez a écrit :Conclusions du tribunal: Le conducteur a commis une faute professionnelle en ne refusant pas de conduire le bus incriminé. Certes, c'est le rêve de beaucoup de personnes. Voilà une question qu'il va falloir développer. Allons, je me suis collé à votre exemple! Et dans la présentation des faits du "Bus Enquête Accident", il n'est aucunement fait mention de précédents quand au bus concerné de l'exemple. Ce qui fait que le conducteur a commis une faute professionnelle, c'est qu'il était parfaitement informé du mauvais état des pneus puisque c'est lui qui a signalé cette anomalie à son service de maintenance... J'ai juste essayé de développer votre exemple afin de bien séparer le rôle de l'enquêteur qui doit se limiter à du factuel, et celui des tribunaux qui doivent déterminer les responsabilités. C'est tout. Ne me faites pas dire ce que je n'ai pas dit. Retour au vol AF447: Encore une fois, le fait de poser l'hypothèse de l'erreur de pilotage ne dit pas qu'une erreur de pilotage s'est produite. C'est juste que cela doit faire partie des axes d'investigation afin de pouvoir éliminer cette hypothèse s'il y a lieu. Cela est utile, puisque l'on s'aperçoit que les pilotes n'ont pas été entraînés à la conduite de l'appareil en cas de mauvaises références de vitesse air. Ce défaut d'entraînement à cette situation dangereuse n'est pas de leur responsabilité. Le fait de les envoyer au simulateur pour combler cette lacune n'est qu'une des mesures de précautions qui sont prises pour améliorer la sécurité. Il y a des précédents qui incriminent les pilotes dans de nombreux accidents de manière justifiée ou non, et je comprends que les pilotes échaudés se défendent et anticipent devant les déclarations hâtives et maladroites de leurs dirigeants. C'est comme pour l'audit envisagé par la compagnie. C'est une bonne chose. Les pilotes n'ont rien à craindre de cette action. Il sera toujours temps de contester s'il y a lieu au cas où l'audit soit incomplet, mal fait, partial et/ou que sais-je... Attendons de voir ce que cela va donner. eolien777 a écrit :C'est oublier tout le reste : les fausses alarmes, les messages contradictoires, les procédures inadaptées... C'est là-dessus que l'on discute, et que l'on critique. Ce n'est pas une conclusion d'enquête. Alors tant mieux!!! Cordialement, Effgez

eolien Membre Inscrit le 30/01/2008 6 998 messages postés	# 6 octobre 2009 10:51
	Effgez a écrit :Allons, je me suis collé à votre exemple! Et dans la présentation des faits du "Bus Enquête Accident", il n'est aucunement fait mention de précédents quand au bus concerné de l'exemple. Ce qui fait que le conducteur a commis une faute professionnelle, c'est qu'il était parfaitement informé du mauvais état des pneus puisque c'est lui qui a signalé cette anomalie à son service de maintenance... J'ai juste essayé de développer votre exemple afin de bien séparer le rôle de l'enquêteur qui doit se limiter à du factuel, et celui des tribunaux qui doivent déterminer les responsabilités. C'est tout. Ne me faites pas dire ce que je n'ai pas dit. Allons ! Allons ! Vous avez bien compris que cette histoire de bus est une métaphore par analogie avec le crash de l'AF 447. Donc Effgez a écrit :Ce qui fait que le conducteur a commis une faute professionnelle, c'est qu'il était parfaitement informé du mauvais état des pneus puisque c'est lui qui a signalé cette anomalie à son service de maintenance... Objection rejeté : les chauffeurs ignoraient que leurs pneus étaient en mauvais état ! Leur patron le leur avait caché... Les services officiels portant informés de tout avaient laissé faire !... Relaxe donc pour les chauffeurs. Merci ! Effgez a écrit :Encore une fois, le fait de poser l'hypothèse de l'erreur de pilotage ne dit pas qu'une erreur de pilotage s'est produite. Mais une faute de pilotage, c'est quoi : un manquement aux règles ? Une mise délibérée en situation dangereuse ?... Même s'il est démontré un jour que c'est le pilotage de l'avion qui l'a fait sortir du domaine de vol et causé la perte de l'appareil... et alors ?... Le Gros Problème soulevé par cet accident n'est pas là : il est dans la mauvaise analyse du risque des acteurs impliqués. Est-ce qu'on en parle ailleurs que sur les forums ? NON. Après cet incroyable raté, est-ce que ces gens là continuent à décider de ce qui est bon ou non pour l'aviation ? OUI !... Trouvez-vous ça normal ? Eolien777 (Dernière édition le 6 octobre 2009 10:52)

eolien Membre Inscrit le 30/01/2008 6 998 messages postés	# 6 octobre 2009 10:53
	Ps : je serai absent... à ce soir très tard...

Vector Membre Inscrit le 26/06/2007 4 013 messages postés	# 6 octobre 2009 14:57
	Bonjour Effgez, bonjour à tous, Si vous cherchez une raison, une seule, au fait que les pilotes se défendent d'être les boucs émissaires de cette incroyable situation, je vous invite à lire ce commentaire d'un lecteur du Figaro dans le cadre d'un article de "contre-attaque" à ce rapport somme toute assez modéré. : Figaro C'est agaçant l'indécente défense des pilotes. 05/10/2009 à 21:03 D'abord le(s) pilote(s) n'avai(en)t pas à se trouver au coeur d'un orage d'une extrême violence à 10.000 mètres. (Attesté sur des cartes météo montrant la trajectoire de l'avion et les noyaux orageux). C'est la cause probable du crash. Faute de pilotage. Tout le reste en dépend et est une conséquence de ce qui précède. Ensuite que les tubes de pitot givrent ou se cassent, que l'avion subisse des impacts de foudre multiples, que les pilotes automatiques déconnectent, que l'A/Thr ( régulateur de vitesse ) déconnecte, les innombrables alarmes dans la cabine de pilotage, le stress et probablement la panique du ou des pilotes présents, la perte de vitesse de vitesse de l'avion, vrille ou position inusitée : tout cela provient du fait que l'avion n'avait pas à se trouver où il était. Faute de pilotage . Quant à la suite, il est impossible ( même si ce n'est pas français) de récupérer dans un orage violent un avion en perte de vitesse et en position inusitée ( sur le dos?) de 200 tonnes. Je voulais décrire ce scénario, probable, pour dire aux pilotes tellement certains que le crash est dû aux tubes de pitot qu'ils feraient bien d'attendre les résultats de la commission d'enquête avant d'accuser Air France ou Airbus ou qui que ce soit sauf eux-même bien entendu. Qu'ils aient la modestie de reconnaître que la plupart des accidents d'avions sont dus totalement ou au moins en partie aux pilotes. Je pense même, qu'en général, les enquêtes passent sous silence ou atténuent leur responsabilité. Voila, tout est dit ! C'est ce que le public a retenu de toutes les campagnes de relations publiques d'Air France, du BEA, d'Airbus. Pour mémoire, je rappelle les faits connus : les sondes de vitesse ont envoyé des signaux erronés aux systèmes de commandes électroniques de l'Airbus qui ont mis l'avion dans une situation précaire, avec des alarmes en cascade, avant de "refiler le bébé" aux pilotes lorsque la situation est devenue intenable, le tout dans le noir, les turbulence et sans doute la désorientation causée par des informations contradictoires. Que les pilotes aient mal réagi à une situation à laquelle ils n'étaient pas préparés est une possibilité, mais la cause initiale est bien la gestion catastrophique faite par les automatismes de l'avion, à laquelle on peut peut-être ajouter un entraînement inadéquat... Est-il équitable d'évoquer une erreur humaine (que rien n'atteste) comme hypothèse de premier plan ? (Dernière édition le 6 octobre 2009 15:00) _________________ " Des trolls, n'en jetez plus, la cour est déjà pleine !" Vector

Effgez Membre Inscrit le 02/12/2008 963 messages postés	# 6 octobre 2009 16:15
	Eolien777, Vector et tous ceux qui sont intéressés, Je suis étonné que mes remarques provoquent des réactions aussi catégorielles (je dis bien catégorielles!) En effet, à aucun moment je n'ai pris parti pour ou contre qui que ce soit. J'ai voulu participer à ce débat pour une seule raison: Ayant moi-même réalisé des expertises et des audits dans mon domaine professionnel qui est un domaine technique, j'ai réagi aux échanges provoqués par la déclaration du BEA qui a dit au départ de l'enquête que les sondes Pitot n'étaient pas la cause racine de l'accident. En effet, ces échanges s'insurgeaient contre cette déclaration du BEA en criant "au loup!" et en suspectant un complot ourdi par les acteurs économiques impliqués dans cette affaire. Ce que j'ai voulu faire, c'est donner raison au BEA dans son approche et cette déclaration. Même si les éléments dont nous disposons actuellement concernant les sondes Pitot tendent à incriminer ces dernières dans le déroulement de l'accident, on n'a pas le droit à ce stade d'être affirmatif quand à leur affichage en tant que cause racine. On peut évidemment en faire une hypothèse parfaitement valable. Tout enquêteur sérieux sait cela. Faire une enquête technique suite à un événement accidentel consiste d'une part à rechercher tous éléments matériels permettant de comprendre ce qui s'est passé, et d'autre part de poser toutes les hypothèses plausibles ayant pu concourir à l'accident. C'est une analyse approfondie des différents cas liés à chaque hypothèse posée, impliquant par exemple des essais techniques pour tenter de reproduire une situation, qui permet de rejeter telle ou telle hypothèse. Pour moi, il n'y a pas d'hypothèse de premier ni d'autre rang. A blanc, il faut lister les hypothèses pouvant amener au résultat que nous connaissons et ces hypothèses sont toutes au même niveau. Un aéroplane étant un engin piloté, il est normal qu'en cas d'accident on envisage parmi toutes les hypothèses l'erreur de pilotage. Cela n'a rien de choquant et me semble plutôt normal. C'est en confrontant les hypothèses aux éléments recueillis que l'on peut ou pas écarter telle ou telle possibilité. Dans le cas de l'AF447, je peux formuler une hypothèse quant à l'équipage technique: Y-avait-il un pilote dans le cockpit au moment du drame? C'est Eolien777 qui a indiqué qu'en croisière LC, l'un des pilotes se trouve souvent au repos. Imaginons que le pilote restant dans le cockpit subisse un malaise comme cela peut arriver. Que se serait-il passé dans ce cas lorsque le pilote automatique s'est déconnecté? Cette hypothèse me paraît peu probable, mais cependant elle est possible. Dans son premier rapport d'étape, à propos des messages ACARS, le BEA, qui n'a pour l'instant pas pu expliquer la totalité des messages, a relevé que les anomalies liées à la déconnexion de certains appareils de la chaîne de pilotage n'étaient jamais provoquées par une action manuelle. De plus, l'équipage de conduite était constitué de trois pilotes, ce qui rend mon hypothèse encore moins probable. Encore un fait établi par le BEA: BEA a écrit :à 2 h 01, l’équipage a essayé, sans succès pour la troisième fois, de se connecter au système ADS-C du contrôle de Dakar, (à retrouver dans le corps du rapport dont un lien est donné plus bas) Il y avait encore du "monde" dans le cockpit quelques minutes avant l'émission des messages ACARS... Cependant, on peut poser la question suivante: Combien de pilotes dans le cockpit au moment fatidique? Lorsque l'équipage de conduite d'un long-courrier est "renforcé" (un pilote en plus de ce qui est requis), est-il possible que deux pilotes soient au repos simultanément? C'est une question d'enquêteur pour essayer de déterminer ou d'éliminer une possibilité, ni plus ni moins, ce n'est même pas l'ombre d'un soupçon. Avec l'instantanéité des échanges d'information possibles avec les nouvelles technologies, il est impossible d'empêcher des imbéciles qui n'y connaissent rien de s'en prendre à tel ou tel. Mais doit-on ne serait-ce qu'en tenir compte? La réaction d'un internaute que Vector rapporte depuis le site FIGARO.FR n'a aucune valeur susceptible de provoquer un réflexe de défense des pilotes. Soyons sérieux! Par contre, il en va autrement des propos de la direction d' AF. Mon intervention ne fut que de rappeler que l'enquêteur n'est pas chargé de déterminer les responsabilités et a fort raison d'inciter les autres parties à ne pas privilégier telle ou telle hypothèse de façon prématurée. C'est bien ce que le BEA rappelle sous forme d'un avertissement en préambule de son premier rapport d'étape: BEA a écrit :Conformément à l’Annexe 13 à la Convention relative à l’aviation civile internationale, à la Directive 94/56/CE et au Code de l’aviation civile, l’enquête technique n’est pas conduite de façon à établir des fautes ou à évaluer des responsabilités individuelles ou collectives. Son seul objectif est de tirer de cet événement des enseignements susceptibles de prévenir de futurs accidents ou incidents. Lien correspondant vers le rapport d'étape Il sera fort intéressant de voir ce que les développements de cette affaire donneront et si l'équité sera bien appliquée. A bon entendeur, Effgez (Dernière édition le 6 octobre 2009 16:24)

Aybedidon Membre Inscrit le 24/08/2009 217 messages postés	# 6 octobre 2009 17:17
	Bonjour à tous, Plat du jour ? On passe à table ! : ... Comme le souligne Eurocockpit : aux Etats-Unis, « l'agence fédérale indépendante NTSB , est la terreur de son administration de tutelle, la Federal Aviation Administration, la FAA ... ... OK ! ... ... Alors : combien de temps est-il nécessaire pour que, les SPAF , ALTER, et SNPL, deviennent la " TERREUR " de leurs autorités de tutelle ??? è h ? Autrement dit : comment mettre un poids déterminant dans la balance ??? PS : Si c'est la responsabilité d'Air France qui est ENGAGEE en premier plan, celle d'Airbus en tant que fournisseur l' EST AUSSI , ainsi que celle du BEA , administration dépendant du ministère de la Défense, (!) : oh fait ,on défend qui ??? Des passagers ? Ou quoi ? Des sociétés commerciales au détriment des pré-cités ??? Bonne nav' Courtoisement Aybedidon _________________ Bonne Navigation

Vector Membre Inscrit le 26/06/2007 4 013 messages postés	# 6 octobre 2009 17:48
	Bonjour Effgez, Je sais aussi ce qu'est une enquête aéronautique, ayant participé à celle du vol Swissair 111 qui s'est écrasé près de Halifax. Toutes les hypothèses ont été examinées, mais la présence de fumée dans le cockpit a largement teinté les recherches et a abouti à la mise en cause de l'isolant des fils. On aurait aussi pu incriminer l'équipage qui a pr`f`ré faire des ronds au-dessus de l'eau pour vidanger son carburant avant d'atterrir (ce qui était la procédure), alors qu'un atterrissage en surcharge aurait été possible. Tout cela pour dire qu'il y a des hypothèses privilégiées, évidemment sans ignorer les autres. Les moyens d'une équipe d'enquête sont limités et le temps aussi, alors on établit une hiérarchie dans les probabilités. Dans le cas présent, ont a COMMENCÉ par accuser la foudre, puis le Pot-au-noir, pour ensuite mettre en cause la navigation (les ACARS démontraient le contraire), puis enfin le comportement des pilotes. Où est la logique dans tout cela ? On a surtout assisté à des tentatives de détournement des responsabilités de la chaîne de sécurité d'Air France et d'Airbus, sans oublier les autorités réglementaires. Le traditionnel parapluie ! Et pour que ça fonctionne, il faut un ou des boucs émissaires. C'est contre cela que je m'élève et ce n'est pas du corporatisme, c'est la recherche de l'équité (et de la sécurité future). Les syndicats n'ont qu'à faire leur travail et le principal, le SNPL, est étrangement silencieux. _________________ " Des trolls, n'en jetez plus, la cour est déjà pleine !" Vector

Effgez Membre Inscrit le 02/12/2008 963 messages postés	# 6 octobre 2009 17:54
	Re-bonjour à tous, Air France joue la transparence semble-t-il: AF 447 chez AF Du coup, j'ai une réponse concernant le repos des pilotes: Repos de l'équipage Un bon point! Cordialement, Effgez

Vector Membre Inscrit le 26/06/2007 4 013 messages postés	# 6 octobre 2009 19:48
	Oui c'est intéressant, mais je ne vois rien sur l'incohérence des procédures "IAS Discrepancy", ni sur l'installation du BUSS sur tous les Airbus d'Air France, qui seraient des mesures de précaution élémentaires. _________________ " Des trolls, n'en jetez plus, la cour est déjà pleine !" Vector

eolien Membre Inscrit le 30/01/2008 6 998 messages postés	# 6 octobre 2009 20:08
	Bonsoir Effgez, Votre position, très bien exprimée, est de sagesse et cartésienne. Si vector et moi présentons une approche différente des suites de cet accident, c'est une excellente chose : le débat force à élever son niveau. Ne croyez surtout pas que je néglige vos arguments, bien au contraire. Effgez a écrit :Je suis étonné que mes remarques provoquent des réactions aussi catégorielles (je dis bien catégorielles!) Vos remarques nous force à étayer notre position. C'est différent. Et enrichissant. Bien cordialement, Eolien777

Effgez Membre Inscrit le 02/12/2008 963 messages postés	# 6 octobre 2009 20:27
	Bonsoir Eolien777, Je suis bien d'accord avec vous, ce débat est intéressant et c'est bien agréable de discuter dans un climat sympathique sans se faire réprimander pour "DPO", "manque de pertinence", "propos infondés" voire même "propos non étayés"... J'espère que si Sevrien passe sur ce message il saura apprécier ce refrain appris que nous connaissons presque tous! Hi! Hi! Hi! Quant à la mise en application, c'est autre chose! Wouaf! Wouaf! Wouaf! Pardon... Effgez PS: A l'occasion de ces échanges, j'ai appris beaucoup et c'est très satisfaisant. (Dernière édition le 6 octobre 2009 20:30)

gerfaut Membre Inscrit le 27/03/2008 2 626 messages postés	# 6 octobre 2009 23:42
	Vous aviez déjà vu cela ? J' espère que ce n' est pas un trucage... http://www.dailymotion.com/relevance/se ... clair_tech Incroyable. _________________ "Je prends tout doucement les hommes comme ils sont, j' accoutume mon âme à souffrir ce qu' ils font" (Le Misanthrope, Molière)

Vector Membre Inscrit le 26/06/2007 4 013 messages postés	# 7 octobre 2009 03:46
	C'est spectaculaire Gerfaut, mais cela prouve seulement que la foudre n'est pas si dangereuse que ça. Ça m'est arrivé sur un Jodel et la foudre a démagnétisé le compas, fondu toutes les antennes, grillé les fusibles des radios et fondu les poignées (de 2 CV). Il a fallu venir nous ouvrir la verrière avec un tournevis. En fait, c'est normal car l'éclair cherche le chemin de moindre résistance, alors une masse comme un 747, c'est du gâteau et c'est pour ça qu'il y a tant de golfeurs qui se font électrocuter. Le seul vrai risque c'est l'explosion de vapeurs de carburant accumulées. _________________ " Des trolls, n'en jetez plus, la cour est déjà pleine !" Vector

gerfaut Membre Inscrit le 27/03/2008 2 626 messages postés	# 7 octobre 2009 10:10
	Merci Vector, je ne sais pas ce que cela peut avoir comme conséquence dans un 747, aucune ?, on nous parle de la cage de Faraday qui protège l' avion, alors que dans l' avion de petits appareils électroniques (petites consoles de jeux, portables..)sont encore interdites pour les passagers, cela m' a toujours semblé curieux et interessant _________________ "Je prends tout doucement les hommes comme ils sont, j' accoutume mon âme à souffrir ce qu' ils font" (Le Misanthrope, Molière)

Vector Membre Inscrit le 26/06/2007 4 013 messages postés	# 7 octobre 2009 11:25
	Bonjour Gerfaut, Il est certain que malgré la cage de Faraday que constitue le fuselage, la foudre doit pouvoir induire des intensités assez fortes dans certains circuits, au point de griller des fusibles ou de faire sauter des disjoncteurs, mais les circuits essentiels, comme les commandes de vol électriques sont certainement bien mis à la masse (bonding), ce qui minimise les risques de dommages. _________________ " Des trolls, n'en jetez plus, la cour est déjà pleine !" Vector

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