Sécurité des Vols

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nago
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# 29 juin 2013 12:18
La démonstration explicite de ce qu'il ne faut pas faire: Ce prendre pour un pilote rompu à l'IFR et de plus seul aux commandes.

Le crash d'un avion à Cottens en 2011 est enfin expliqué

Sarine

L’enquête sur le crash d’un avion qui a coûté la vie, en novembre 2011 à Cottens, à un médecin genevois de 73 ans est terminée. La cause est «une trajectoire inadaptée» après un décollage dans des conditions météo contre-indiquées.

«Le 10 novembre 2011 à 14h13, l'avion bimoteur Piper PA-31 «Navajo», immatriculé HB-LOT, a décollé de la piste 28 de l'aérodrome d'Ecuvillens. Le pilote, un citoyen suisse né en 1938, était seul à bord» relate le rapport final du Service d’enquête suisse sur les accidents (SESA) publié mercredi, 19 mois après le drame.

Aucune chance de survivre

Ce rapport détaillé indique que les conditions n’étaient pas indiquées pour effectuer un vol VFR (visual flight rules,les règles de vol à vue): «une couche de stratus bas recouvrait l’aérodrome et les alentours». Pourtant, «malgré des conditions météorologiques ne permettant pas de maintenir un vol VFR après le décollage, le pilote a tout de même décidé de décoller».

Peu après le décollage l'avion, piloté par un chirurgien genevois, a alors viré légèrement à droite sans prendre beaucoup d'altitude. Un témoin, cité par le rapport et qui se trouvait à proximité, a remarqué «un bruit inhabituel d'avion». Il a vu l’avion HB-LOT descendre légèrement puis remonter faiblement. L’appareil est entré en collision avec la lisière sud de la forêt située au nord-est de Cottens.

«Des éléments des ailes et de l’empennage ainsi que tous les capots moteur sont arrachés. Les réservoirs sont endommagés et un incendie se déclare. L’avion abimé remonte ensuite au-dessus de la forêt, survole les arbres puis heurte une ligne électrique à haute tension et s'écrase dans un champ» note le rapport du SESA. Celui-ci précise que l’avion a pris feu après la première collision avec les arbres et a continué à brûler après s’être disloqué dans le champ. Le pilote qui a été mortellement blessé «ne pouvait pas survivre à l’accident».

Aucune trace d'alcool

Pour les experts, l’accident est ainsi dû à «une collision avec des arbres en raison d’une trajectoire inadaptée suite à un décollage effectué dans des conditions météorologiques ne permettant pas un vol VFR». Le fonctionnement irrégulier intermittent d’un moteur a probablement mobilisé l’attention du pilote vers les instruments moteur au détriment de la trajectoire».

Très détaillé, le rapport précise encore qu’une autopsie du pilote a été soumis a conclu à un polytraumatisme sévère ayant entraîné un décès immédiat. L’examen n’a montré que de discrètes pathologies préexistantes qui n’étaient pas de nature à entrainer un malaise ou à provoquer un décès. Les examens toxicologiques n'ont révélé aucune trace d'alcool. Les analyses ont relevé la présence de paracétamol dans l’urine probablement due à la prise d’un antalgique mineur dont la raison n’a pas pu être établie.
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eolien
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# 29 juin 2013 14:12
Bonjour Nago,
Merci pour ce post.

nago a écrit :La démonstration explicite de ce qu'il ne faut pas faire: Ce prendre pour un pilote rompu à l'IFR et de plus seul aux commandes.
Je te rejoins sur ce commentaire mais il reste des questions sans réponses :

• Pourquoi ce pilote est-il parti en VFR basse altitude par mauvais temps, plafond très bas avec un avion probablement bien équipé permettant le vol aux instruments ?

• Etait-il qualifié IFR (IR)?... (pourquoi un Navajo si on est pas IFR ?... le plaisir ...)

• Qu'est-ce qui pousse un Monsieur de septante printemps à prendre ce risque fou ?...

Bonne journée chez les helvètes, smile
Eolien

(Dernière édition le 29 juin 2013 14:13)

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Vector
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# 29 juin 2013 15:41
Bonjour Nago et Eolien,
La Suisse n'est pas un plat pays comme celui de Brel, il y a des aérodromes en pente montante et cela peut tromper l'oeil quand on a l'habitude de prendre sa pente à vue.
J'ai le souvenir d'un accident d'un Norécrin à Lausanne où le pilote a pris une pente de montée qui l'a conduit au décrochage sur des lignes à haute tension dans l'axe de la piste.
Conclusion, l'IFR ça ne s'improvise pas, ça se planifie, et la transition VFR à IFR est délicate, plus que l'inverse.

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nago
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# 30 juin 2013 00:00
Rapport du SESA (Notre BEA):
http://www.sust.admin.ch/pdfs/AV-berichte/2176.pdf
Avec les réponses aux questions de eolien.
Et pour Vector (salut) le souvenir de cette machine crachée dans les lignes HT à proximité de la Blech.
Bon dimanche à tous et SVP stricte respect des procédures et pas de prise de risques inutiles.
Souvenez-vous du taux d'accidents imputables aux pilotes....
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lequebecois
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# 10 juillet 2013 17:09
Bonjour,

La FAA rehausse les standards de qualification pour devenir co-pilote aux USA (c'est à dire pour détenir un certificat de l'Airline Transport Pilot), le minimum d'heures de vol passe de 250 à 1500.

http://www.faa.gov/news/press_releases/ ... ;cid=TW173

(Dernière édition le 10 juillet 2013 17:09)


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lequebecois
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# 10 juillet 2013 22:49
Bonjour,

Philippines Airlines n'est plus sur la liste noire de l'UE

http://www.philippineflightnetwork.com/ ... l?spref=tw

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LightWeight
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# 15 juillet 2013 16:28
Vers une simplification des différents modes de pilotage, déjà entamée aptès l' accident du Dash8.

http://www.aviationweek.com/Article.asp ... ml&p=2
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lequebecois
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# 26 juillet 2013 21:44
Bonjour,

La FAA met Boeing à l'amende pour 2,75 M$ pour ne pas avoir respecté son système de contrôle de la qualité conformément aux procédures approuvées de FAA.

http://www.faa.gov/news/press_releases/ ... wsId=14954

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lequebecois
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# 29 juillet 2013 01:31
Bonjour,

Boeing demande aux opérateurs de 737, 747, 767, 777 et 717 utilisant des ELT Honeywell de les inspecter

https://twitter.com/ReutersAero/status/ ... 6464111616

#Boeing asking operators of 717, 737NG, 747-400, 767, 777s with Honeywell fixed ELTs to inspect the locator devices and report back data

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Vector
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# 29 juillet 2013 22:53
Bonjour,
Un article intéressant de AviationWeek sur les mesures à prendre pour réduire la dépendance des équipages envers les systèmes automatisés. La traduction est de moi :

Il est toujours imprudent de tirer des conclusions hâtives sur les accidents. L'enquête sur la cause de l'accident de Boeing 777-200ER Asiana 214 à l'aéroport International de San Francisco, le 6 juillet est encore à ses débuts. Si on ne sait pas exactement comment s’est comporté l'équipage du 777 dont l'accident a fait trois morts, nous pensons qu'il n'y a aucune excuse pour un atterrissage trop court à bord d’un avion de ligne pleinement fonctionnel par une journée calme avec une bonne visibilité. Et si le NTSB conclut que le 777-200ER avait ses moteurs et ses systèmes pleinement fonctionnels, il est essentiel de se poser la question « comment les pilotes d’Asiana ont pu se retrouver dans une telle situation ? ».

Il est possible que l'équipage ait trop fait confiance aux automatismes, se consacrant plus à la surveillance qu’au pilotage lui-même. Ce ne serait pas la première fois que l’automatisation est un facteur capital dans l'accident. Au cours des 2,5 dernières minutes du vol, le NTSB a révélé que « plusieurs modes de pilotage automatique et de modes des automanettes » ont été sélectionnés, toujours avec le même objectif de vitesse d’approche de 137 kt. Il se peut également que certains paramètres du logiciel régissant l'interaction entre le pilote automatique et les automanettes du 777 ne soient pas intuitifs pour les pilotes et puissent causer des problèmes lors d'un atterrissage à vue, mais ce n'est pas une excuse pour adopter une trajectoire aboutissant avant la piste.

Globalement, l’automatisation a fortement contribué à rendre le transport aérien plus sûr et plus efficace. Cependant, l'automatisation n'a pas atteint le point où elle serait capable de gérer seule toutes les éventualités. La blague au sujet de l'équipage de l'avenir constitué d’un pilote et d’un chien (le pilote étant là pour nourrir le chien et le chien pour mordre le pilote s’il fait mine de toucher aux commandes) n’est pas encore le reflet de la réalité. Et les équipages devraient être capables de reprendre à tout moment le pilotage manuel de l’avion.
Depuis des années, la communauté aéronautique se préoccupe du fait que les aptitudes au pilotage de base, manche et palonnier, et à la gestion de l’énergie, sont des compétences qui se perdent à cause d'une dépendance excessive à l’égard des systèmes automatisés. Selon le capitaine Warren VanderBurgh d'American Airlines Flight Academy, les pilotes sont devenus « les esclaves du magenta » c’est-à-dire qu’ils se contentent de suivre les symboles de cette couleur qui apparaissent sur leurs écrans.

« Il n'y a rien d'intrinsèquement risqué dans l'utilisation de l'automatisation, expliquait-il dans une conférence restée célèbre, mais il y a un paradoxe que les équipages doivent connaître : dans la plupart des situations, l’automatisation réduit votre charge de travail, mais dans certaines situations, surtout quand le temps devient critique, l’automatisation augmente la charge de travail ». Par exemple, il est plus difficile de reprogrammer rapidement et correctement un système de gestion du vol pour éviter une collision en vol que de désactiver les systèmes automatisés et de reprendre les commandes pour effectuer à la main une manœuvre d'évitement.

Cette dépendance à l'automatisation est particulièrement inquiétante en raison de la croissance rapide du transport aérien international au cours des deux dernières décennies, notamment en Asie et au Moyen-Orient. Nombre de pays, dont la Corée du Sud, n’ont pas une solide aviation générale, des entreprises de transport aérien léger ou des lignes de troisième niveau permettant à leurs pilotes d’accumuler des centaines de départs et d’arrivées, d’atterrissages et de décollages en pilotage manuel avant d'être qualifiés sur un Airbus ou un Boeing, transportant des dizaines de passagers.

À la suite de l'écrasement d'Asiana, Tom Brown, un ancien responsable de normes 747-400 chez United Airlines et ancien instructeur chez Asiana, affirme dans un courriel que pendant qu'il travaillait en Corée du Sud, il « était choqué et surpris par le manque de compétences de ses élèves en pilotage de base », au point que les pilotes semblaient terrifiés à l’idée de faire approche à vue (sans les automatismes). »

D’autres pilotes expatriés qui ont travaillé en Asie et au Moyen-Orient racontent des histoires similaires sur le manque de sens de l’air de base et la préoccupation centrale de se concentrer sur les boutons. Les pilotes savent parfaitement entrer des nombres dans le système de gestion de vol mais si un évènement inopiné survient par la suite, comme un changement de route à proximité de l'aéroport ou un changement de piste, ces équipages ont tendance à manquer de temps pour actionner toutes les commandes électroniques de façon à adapter la trajectoire de l'avion. Et la tête dans le cockpit, ils risquent de perdre la conscience de la situation.

Cette situation n'est évidemment pas spécifique des pays en voie de développement et l’automatisation poussée a le potentiel d’annuler la vigilance et les compétences des membres de équipage qui se voient de simples « surveillants de systèmes ».

Alors que faut-il faire ? Le paradigme de la dépendance à l’automatisation doit être modifié dès maintenant. Les équipages doivent être formés à rester mentalement engagés et à tenir physiquement les commandes à basse altitude — même quand les automatismes sont utilisés. Plutôt que de se demander « mais qu’est qui se passe avec le pilote automatique, ils doivent acquérir le réflexe (à basse altitude) de le débrayer et de reprendre le pilotage à la main.

Les organismes de l'aviation doivent changer les normes de certification des transporteurs aériens et adopter un nouveau modèle de mesure de l’expérience imposant aux pilotes d’effectuer un nombre minimal de décollages de départs, d’approches et d’atterrissages contrôlés tous les six mois, dont certains sans utiliser les automanettes. Dans l’état actuel des choses, perfectionner les compétences de base des pilotes est plus essentiel à l'amélioration de la sécurité aérienne que la plupart des autres facteurs humains.

(Dernière édition le 29 juillet 2013 23:00)


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eolien
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# 30 juillet 2013 10:06
Bonjour Vector, bonjour à tous,

Article très intéressant, notamment en ce qui concerne la relation homme-machine (ici homme - systèmes automatisés).

Pour ce qui est de l'entrainement au pilotage manuel, il faut faire la différence entre les compagnies aériennes. On ne peut pas mettre sur un même plan certaines compagnies asiatiques, où les problèmes sont spécifiquement d'ordre culturel, avec les compagnies "major" occidentales.

Un accident déclenche à chaque fois des prises de positions fortes ... qui ne sont pas toujours suivies d'effets.

Je prends l'exemple de l'accident de l'AF 447 :

• Les pilotes ont rencontré des difficultés au pilotage à haute altitude ?
••• Il faut entrainer les pilotes au pilotage à haute altitude ...

• L'avion a décroché ?
••• il faut entrainer les pilotes au décrochage

Je prends l'exemple de l'accident de l'Asiana 214 :

• Les pilotes n'ont pas su gérer leur approche finale ?
... Il faut entrainer les pilotes au pilotage manuel en courte finale ...

Mon point de vue :

Quelles sont, statistiquement parlant, les chances de retrouver les conditions de l'AF 447 ?
Faut-il entrainer les pilotes au pilotage en Manuel en situation "Loi de pilotage normale" ?, en "Loi dégradée Alternate 1" ?, en "loi Alternate 2B" ?, en "Loi Directe" ?... A basse altitude pour l'approche finale et l'atterrissage, à haute altitude ?
(je ne suis même pas certain que le simu sache envoyer le PHR à la butée ... )

Le décrochage ? Il faut les entrainer au décrochage : très bien.
Il n'y a pas un seul simulateur de vol au monde qui sache reproduire un décrochage.

Asiana 214 à San Francisco : si la cause s'avère le défaut de communication hiérarchisé propre à la culture coréenne, est-ce que la communauté des équipages est réellement concernée par cet accident autrement que par le rappel aux procédures de détection et d'information d'erreur. (le premier qui voit informe)

Qui va payer toutes ces grandes déclarations d'intentions prises à chaud.
Donc, beaucoup de voeux pieux dont certains sont irréalisables.

Ceci étant, il est vrai que les avions modernes diminuent grandement la place au pilotage manuel.
Par exemple, beaucoup de pilotes font l'approche finale à la main, mais gardent l'auto-manette.

• Sur Boeing, c'est confortable et le pilote sent les manettes qui bougent sous sa main, mais il reste "esclave" de la gestion de la poussée des moteurs : c'est le système qui décide d'en rajouter ou d'en enlever selon l'évolution de la vitesse. A ce petit jeu la main devient passive et n'est plus qu'un organe certes informatif, mais "suiveur" ...

• Sur Airbus, la main posée sur des manettes qui sont fixes devient inerte et perd l'habitude de la relation une poussée = une position du main et du bras. J'ai l'habitude de dire que le nerf qui alimente le bras est coupé.
La main et le bras ne sont plus ni informatifs, ni suiveurs. (voir crash de Bangalore ...)
Va-t-on pour autant exiger d'Airbus un retour aux auto-manettes ?...

Dans les deux cas, Boeing et Airbus, les pilotes perdent la confiance en eux concernant la gestion de la poussée et n'osent plus passer en "manuel", surtout si les conditions météo, ou les évolutions, sont difficiles.
Cette activité de la main et du bras, apprise dès les premières heures de vol, et que dominent tous les pilotes d'aéro-clubs de la planète, de très nombreux pilotes de ligne ne l'ont plus, ou l'ont perdue.
Ils se sont habitués au confort de l'automatisme et n'osent plus en sortir de peur de se retrouver en difficulté.

(J'ai eu des copilotes qui, la confiance s'étant établie entre nous et voyant que je pilotais toujours sur le concept Tout Automatique ou Tout manuel, s'aventuraient à me demander s'ils pouvaient "essayer" de piloter la poussée en manuel ... sous entendu "je ne suis pas sûr de moi, merci de surveiller ...")

Si j'avais eu un pouvoir sur cette question, j'aurais banni le pilotage hybride "pilotage manuel des commandes de vol - gestion automatisée de la poussée des moteurs", et j'aurais imposé le Tout Auto ou Tout manuel.

Il y a donc des pistes à creuser, réalistes, et qui touchent au quotidien, à explorer avant de se lancer dans des chemins épineux qui ne concernent que des cas très, très hypothétiques ...

Bonne journée,
Eolien

(Dernière édition le 30 juillet 2013 11:07)

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Vector
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# 30 juillet 2013 13:51
Bonjour Eolien,
Oui, AF447 est sans doute un cas à part, mais pour Asiana, une approche à vue, visibilité illimitée, a l'avantage de vous obliger à mémoriser l'aspect de la piste, et je ne parle pas seulement du PAPI, ce qui peut devenir trop important en cas d'urgence. Un pilote devrait être capable de juger l'angle de sa trajectoire sans recours aux instruments.
Le second point que vous soulevez est la gestion de la poussée ou plutôt de l'énergie qui peut aussi devenir une compétence essentielle. Si l'enquête sur Asiana révèle qu'ils étaient en mode FLCH, il est invraisemblable que l'équipage (surtout l'instructeur) n'ait pas ressenti le manque de puissance, et n'ait pas surveillé sa vitesse. N'est-on pas sensé faire un tour du tableau de bord toutes les cinq minutes, même si la plupart des indications sont regroupées autour des moustaches du FD.

(Dernière édition le 30 juillet 2013 13:52)


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eolien
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# 30 juillet 2013 16:06
On pourra multiplier les entrainements au pilotage en manuel, si le respect des hiérarchies reste tel que le copilote qui voit le captain commettre une erreur préfère aller jusqu'au crash plutôt que de relever cette erreur. Il y aura par-ci par-là d'autres incidents, et plus rarement un crash ...
"Honorable Commandant, excusez-moi de vous demander pardon, je suis un misérable de vous informer que l'ombre qui est devant nous est le sommet de la montagne !... Je préfèrerais subir les milles supplices plutôt que d'oser vous suggérer une remise de gaaaaaaz !!"
tongue

En ce qui concerne l'approche à vue, tout pilote sait identifier une pente standard de 3° ou 5%.

Cela commence à l'aéro-club et ça continue toute une vie.
Le PAPI est une aide à l'atterrissage et utile surtout par temps de brume.

S'il s'avère que le B777 d'Asiana était intègre, je crains qu'il ne soit très difficile d'expliquer l'attitude des 3 pilotes dans le cockpit ... sad

(Dernière édition le 30 juillet 2013 16:10)

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LightWeight
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# 30 juillet 2013 16:41
Bonjour,

Pour moi, c' est inconcevable de ne pas passer un oeil sur le badin 2 ou 3 fois dans la dernière mn de vol..., et c' est pas la 1ére fois!.......
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vonrichthoffen
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# 30 juillet 2013 17:13
eolien a écrit :On pourra multiplier les entrainements au pilotage en manuel, si le respect des hiérarchies reste tel que le copilote qui voit le captain commettre une erreur préfère aller jusqu'au crash plutôt que de relever cette erreur. Il y aura par-ci par-là d'autres incidents, et plus rarement un crash ...
"Honorable Commandant, excusez-moi de vous demander pardon, je suis un misérable de vous informer que l'ombre qui est devant nous est le sommet de la montagne !... Je préfèrerais subir les milles supplices plutôt que d'oser vous suggérer une remise de gaaaaaaz !!"
tongue*

(
Dans les sociétés traditionnellement très hiérarchisées, la prise d'initiative s'apparente souvent à une transgression.
Mais la causalité marche dans les deux sens. Dans la vie d'un individu, en particulier au cours de l"enfance et de l'adolescence, la transgression est nécessaire pour comprendre les limites du monde ainsi que pour se construire, en particulier pour se forger une indépendance d'esprit.
Il n'est certes jamais trop tard dans une vie, tout comme pour apprendre à lire et écrire.
Roter à table, dire "merde" à ses parents, péter silencieuement au lit en compagnie de sa dame et secouer mine de rien les couvertures en lui demandant, l'air inquiet, si elle ne sent pas comme une odeur de brûlé, passer à fond en motocyclette devant la maréchaussée en faisant un doigt, voilà qui devrait faire partie de la formation des pilotes coréens.
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