01/06/2009 - Accident AF447 - Airbus A330-200 - Air France

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eolien
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# 20 juin 2011 09:36
Rappel :
Un cockpit peut être selon trois atmosphères :

• Autocrate : le CDB pense pour tous et ordonne à tous
• Laissez-faire : l'inverse : chacun fait ce qu'il veut
• Egocentré : chacun travaille -bien - dans son coin, mais il n'y a pas d'échange

L'idéal :

• Le cockpit idéal est un mélange des trois : il faut de l'autorité, il faut que chacun ait un espace de liberté dans son travail, il faut chaque membre d'équipage partage ses compétences, ses certitudes et ses doutes avec les autres.

Le gradient d'autorité :

• C'est selon les caractères et les personnalités : il doit s'affirmer du commandant de bord vers le -les- copilote, sans exagérations.

Par ex, si un copi à trop de personnalité, et le CDB pas assez, le gradient peut s'inverser et un copi devenir maître du jeu ...

(par ex, lorsque j'étais IPL (instructeur pilote de ligne), il m'est arrivé de voir des copilotes maîtrisant bien un sujet en profiter pour prendre l'ascendant sur le CDB momentanément en difficulté.)
Cela peut se produire brutalement, ou insidieusement.
En instruction, il est facile d'intervenir et de remettre de l'ordre dans le cockpit en remettent d'autorité le CDB dans ses prérogatives.

En courrier réel, en l'absence du CDB (en repos), le copi en place droite devient l'officier responsable. Un gradient d'autorité va donc s'établir entre les deux copilotes.... selon les personnalités, l'ancienneté, les compétences.

Il faut alors rêver d'un cockpit parfaitement équilibré entre les trois pôles : autocratique, égocentré et laissez-faire.

C'est exactement la même chose à la maison, avec votre conjoint et vos enfants.
(Moi, certains jours je branche directement le switch sur égocentré ! ... wink )

Bonne réflexion,
Eolien

(Dernière édition le 20 juin 2011 09:39)

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Vector
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# 20 juin 2011 14:04
Bonjour Eolien,
Dans ces conditions, pourquoi ne pas présenter un BUSS autonome (par exemple commutable avec l'échelle de vitesse), basé sur l'incidence des girouettes éventuellement corrigée de l'altitude-densité. Une autre solution serait de visualiser la polaire et d'afficher le point représentatif de l'incidence du moment.
L'idée serait de recentrer le débat dans le cockpit sur ce qui est important pour le vol.

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Vector
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# 20 juin 2011 15:08
Pour éclairer le débat sur l'ergonomie du cockpit Airbus, je vous recommande de lire le livre de Romain Kroës " Erreurs humaines ?" publié en 1993, à la suite de l'accident du Mont Sainte-Odile et d'autres catastrophes oubliées de l'A320.
Bien que l'auteur ait une vision syndicaliste teintée par la "guerre du pilotage à deux", il analyse les causes profondes de ces erreurs humaines imputées aux équipage et jamais à l'avion "qui ne peut pas se tromper".
Pourtant ce conflit d'ergonomie continue de couver et les équipages ont dû s'adapter de gré ou de force à l'automatisation Airbus. Alors qu'une nouvelle génération de pilotes a pris les commandes, on voit réapparaître cette divergence de fond, pour ainsi dire philosophique, dans le cadre de AF447.

(Dernière édition le 20 juin 2011 15:11)


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eolien
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# 20 juin 2011 19:16
Bonsoir Vector,

Peut-être qu'en concevant le BUSS, Airbus n'avait pas imaginé le cas AF447, les 3 sondes INOP à haute altitude, car effectivement un BUSS opérationnel dans tout le domaine de vol serait la soluce à tous ces maux ... Peut-être que ce sera enfanté par les conséquences de cet accident.

Il est vrai que l'A320 fut très mal adopté par les pilotes : Rantanplan, celui qui ne fait jamais ce qu'on lui demande !
Telle était la blague à la mode la première décennie de son exploitation.
Il faut dire que les calculateurs réservaient des surprises.
Exemple : Il y eut des cas de chutes de masques intempestives pour lesquels il fallut beaucoup de temps pour trouver la raison.
En fonction navigation, il y a une fonction qui permet de désélecter des DME (mesure de distance) qui seraient annoncés défaillants par NOTAMS. Usuellement, un ou deux sur un parcours donné.
Et bien c'était le fait de désélecter un certain nombre (je ne me souviens plus si c'était 3 ou 5) qui entrainait la chute des masques.
Je vous entend protester : " ça n'a rien à voir !"
Manquant de place de mémoire dans un système (FMS/NAV), les ingénieurs avaient utilisé de la mémoire disponible dans un autre système (Air Cond/Pressu) et c'est ce zigouigoui mystèrieux qui entrainait cette chute des masques...

Aujourd'hui, l'avion est très fiable, tous ces caprices de jeunesse ayant été solutionnés.

Je ne range pas le discours sur les commandes de vol dans les facteurs humains, en tous cas pas directement, bien qu'ils devront y apparaître au bout de la discussion.

On rencontre parfois des pilotes d'Airbus qui sont convaincus de la perfection inégalable des principes d'Airbus, tant sur les Cdes de vol, que sur la gestion des moteurs. Ce fan club est restreint en membres, et composés de pilotes convaincus que leurs compétences les tiennent à l'abri des erreurs de ceux qui se sont fait piéger...

En évoquant les facteurs humains, au sens strict de la discipline, je voudrais que l'on essaye de comprendre pourquoi à l'action apparemment illogique du copilote PF, l'autre copilote n'a pas réagit comme le bon sens ou la doctrine le suggèrerait.

Bonne soirée,
Eolien

(Dernière édition le 20 juin 2011 19:20)

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Vector
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# 20 juin 2011 19:55
Oui Eolien, c'est exactement la définition d'un problème d'ergonomie, certains s'en accommodent, d'autres pas. On considère qu'il y a "erreur humaine" quand un pilote ne fait pas exactement ce que l'informatique attend de lui. C'est bien ça le problème de l'A320, en tout cas tel que le décrit Kroës et dans le cas de Habsheim, les pilotes ont accumulé des erreurs inadmissibles (due au beaujolais), mais en définitive, ils ont été piégés par les CDVE et, pour faire bonne mesure, par un phénomène que vous devez sans doute apprendre à vos élève dès les premières heures : quand on tire sur le manche, la queue s'abaisse pour augmenter l'angle d'attaque (nous y revoilà !). Contrairement à ce que laisserait supposer la blague de l'hôtesse.
L'ergonomie des sidesticks est un autre exemple d'un "bug d'ergonomie" qui n'en est pas un pour tous les pilotes, et pourtant...
Enfin, le bon sens est très inégalement partagé et surtout pas le même pour tout le monde.

Votre problème de masques me rappelle les débuts de l'informatiques de gestion, quand IBM a inventé l'octet. Avant on avait des caractères de 6 bits, ce qui était trop pour les chiffres et pas assez pour les lettres. L'idée d'en utiliser 8 (l'octet) reposait sur une supputation mercantile : on pouvait compacter les champs numériques en doublant leur capacité (2 chiffres par octet), comme Airbus.
Le petit "bug d'ergonomie" que cela créait est bien vite apparu avec des conséquences catastrophiques car en mode normal (un chiffre par octet), on ne mettait à jour que la moitié des 8 bits. C'est pour cela qu'on apprenait aux programmeurs à toujours commencer tout module par une instruction ZAP (Zero And Pack) afin de nettoyer complètement la mémoire. Est-ce l'origine du verbe ZAPPER, je ne le sais pas, mais le fait est qu'on "zappait" à tour de bras à cette époque.
La Terre tourne, mais ne change pas vraiment et on ne sait plus programmer en assembleur, ni calculer sans calculette

(Dernière édition le 20 juin 2011 20:06)


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eolien
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# 2 juillet 2011 22:33
Bonsoir,

Pour ceux que le décrochage intéresse, il est intéressant de lire le rapport du BEA concernant un incident survenu à un B737-300 :

Dans la case " Dernière publications ", cliquez sur Antalya ...

Bonne réflexion,
Eolien

(Dernière édition le 2 juillet 2011 22:34)

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LightWeight
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# 3 juillet 2011 09:17
Bonjour,

Article très intéressant et très clair sur un cas précis.
Si j' ai bien compris, sur 737, il faut 6 tours de roue de trim pour 1° de variation sur le PHR (c' est très fin comme réglage mais obligé bien sûr). Trim à surveiller, avec d' autres paramètres dans la turbulence.

Ramener l' incidence à une valeur inférieure à celle du décrochage (encore faut-il la connaître dans le noir), y compris en usant du trim à piquer si nécessaire, sans en abuser dès que la gouverne retrouve quelque efficacité.

J' ignorais complètement que les turbulences puissent provoquer des variations de N1 de 43 à 77% et provoquer des dissymétries de poussée n' allant pas dans le sens d' arranger la situation mais de la dégrader en roulis incontrôlé...
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eolien
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# 3 juillet 2011 11:01
A cet instant, l'avion est sous PA + A/T.
En turbulences fortes à sévères, il peut y avoir de larges variations de vitesses. Si les pilotes laissent l'A/T en suivi de vitesse, le système régule autant qu'il peut le faire pour adhérer aux variations de vitesses.
Si la vitesse chute brutalement,, l'A/T rmet plein gaz, si la vitesse augmente, elle réduit...


Peu après on observe de la turbulence : la vitesse varie entre 225 kt et 252 kt alors que les accélérations verticales varient entre + 0,54 g et + 1,62 g et les N1 entre 43 % et 77 %.
Le contrôleur demande à l’équipage de réduire vers la vitesse minimale d’approche. L’équipage indique sélecter 220 kt, soit 10 kt de plus que la vitesse d’évolution en lisse à la masse estimée(4). A 7 h 13 min 12, le pilote automatique passe en mode acquisition d’altitude et à 7 h 13 min 19, en tenue d’altitude à 11 000 pieds. L’équipage indique que l’automanette est en mode tenue de vitesse sélectée.

Mais 7576 pieds dans une zone où l'altitude de sécurité secteur est entre 7 et 11 000 pieds ….avec des vario entre 7 et 12 000 ft/mn … brrrrrrr !… sad sad

Ce qui pose bien le problème de la récupération du décrochage selon que l'altitude est ou n'est pas un facteur.
(Notez qu'ils avaient une assiette à piquer de - 24° et les commandes déjà à cabrer !… (on les comprend !) puis ils mettent les commandes à piquer et récupèrent l'avion… ouf ! wink

Bonne journée,
Eolien

(Dernière édition le 3 juillet 2011 11:02)

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Vector
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# 3 juillet 2011 15:15
Bonjour à tous,
Les phénomènes d'ondes sont parfois très violents à proximité du relief, mais aussi à haute altitude. Vous vous souviendrez de l'incident du vol China Airlines 6 qui a été causé par une onde et la réaction des automatismes.
J'ignorais que le 737 pouvait faire du vol dos, ça a dû bouger dans la cabine.

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okhly
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# 3 juillet 2011 18:25
bonjour ,
Impressionnant ! sont pas passés loin . L'aile qui tombe dans le trou c'est sans doute sur dérapage . Le travail du drapeau aurait été intéressant à regarder . La grille des paramètres de l'enregistreur est un tantinet légère , même pas les entrées pilote , des paramètres en panne et pas de voice recorder . La maintenance de ces équipements n'est manifestement pas un impératif catégorique pour tous les exploitants .

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Vector
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# 3 juillet 2011 22:58
Pour le CVR, ils n'ont sans doute pas pensé à tirer le disjoncteur et la bande a recyclé

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eolien
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# 4 juillet 2011 00:31
Bonsoir,

On ne tire Jamais le breaker du CVR sur un incident.
Imaginez qu'il y ait un accident sur l'étape suivante ... pas de CVR ... "Bizarre ! ... Bizarre !... Screugneugneu , les pilotes ont du faire une connerie et ont voulu la masquer !..."

Bonne soirée, smile,
Eolien
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Vector
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# 4 juillet 2011 04:43
Alors on fait quoi pour conserver les enregistrements dans un cas comme ça ?
Pour les accidents avec impact, j'imagine qu'il y a un interrupteur à inertie, mais cela fait plusieurs enquêtes pour lesquelles on n'a plus les enregistrements CVR parce que la bande ou la mémoire a été réécrite.

Pour en revenir à l'incident lui-même, en voulant éviter une cellule orageuse sur l'axe, ils sont tombés dans un rouleau ou dans une autre cellule invisible celle-la`. Est que ce n'est pas ce qu'on appelle des orages orographiques (mes cours de météo sont lointains) ?

(Dernière édition le 4 juillet 2011 04:47)


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eolien
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# 4 juillet 2011 08:39
Bonjour Vector,

Vector a écrit :Alors on fait quoi pour conserver les enregistrements dans un cas comme ça ?
Pour les accidents avec impact, j'imagine qu'il y a un interrupteur à inertie, mais cela fait plusieurs enquêtes pour lesquelles on n'a plus les enregistrements CVR parce que la bande ou la mémoire a été réécrite.
On parle bien d'incident : l'analyse sera faite sur la foi des témoignages des pilotes et des enregistreurs de paramètres.
Mais puisque l'avion n'est pas arrêté de vol, l'enregistreur de conversations doit être opérationnel pour le vol à suivre.

Bonne journée, smile
Eolien
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Beochien
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# 9 juillet 2011 08:33
Bonjour !

Le Figaro en remet une couche, un peu hors timing, ou peut être pour annoncer la sortie d'un rapport intermédiaire du BEA ??

Du classique, avec une "Belle figure", mais rien de nouveau , et des "Notes" AF, bien prémonitoires !
Pour Fabrice Amedeo, la question n'est même plus la recherche de responsablité des pilotes, mais le pourquoi expliquant leurs défaillances, et les corrections à apporter dans la formation !

http://www.lefigaro.fr/actualite-france ... -chute.php


http://www.lefigaro.fr/actualite-france ... -chute.php

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JPRS
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