01/06/2009 - Accident AF447 - Airbus A330-200 - Air France
| Auteur | Message | |
|
lemichou91
Inscrit le 27/06/2007 |
# 31 juillet 2011 19:19 | |
|
Si on ne veux pas entrer dans un débat hypertechnique, il faut résumer - une météo avec zone orageuse et humidité anormale due à une température extérieure supérieure de 11°C à celle prévue - un avion dans son domaine de vol mais pas loin de la limite ( FL350 max 35.000 pieds ) - le givrage des pitots du à cette zone humide et provoquant le désengagement du Pilote automatique et pertes des Indications de vitesse - un passage du pilotage en mode manuel - une réaction inappropriée du PF qui augmente l'assiette et provoque la montée au FL375 (37.500 pieds) - une sortie du domaine de vol entrainant le décrochage dynamique Après,la messe est dite ! Les 2 copi dans la confusion ne comprendront pas la situation et parfois exécuteront des actions contradictoires Le Cdt ne comprend pas non plus mais le pouvait il n'ayant pas suivi la situation dès le départ du Pb et n'ayant pas eu le point de la situation de la part du PNF ( les propos échangés sont sommaires ) Les procès a venir (Airbus et AFR) ne seront que des querelles d'expert avec relents de gros sous. Une chose quand même est positive. Il est probable que tous les pilotes du monde vont réviser les procédures d'urgence ( décrochage, perte IAS etc...) et revoir tout cela au simulateur et que ce genre d'accident ne se reproduira plus. Airbus essaiera peut être d'améliorer certaines logiques des alarmes. Mais un jour d'autres circonstances conduiront a un autre scénario etc .. etc... (Dernière édition le 31 juillet 2011 20:32) |
||
 
|
||
|
Vector
Inscrit le 26/06/2007 |
# 31 juillet 2011 20:55 | |
|
J'ajouterai quelques éléments immatériels : 1) un climat de méfiance à l'égard des instruments fondé sur une méconnaissance des conditions à haute altitude et sur la répétition d'incidents de mesure des vitesses. 2) une ergonomie qui isole les pilotes de la machine et ne leur donne que des informations insuffisantes pour pouvoir reprendre immédiatement le contrôle ("j'ai les commandes" dit le PF) et la non-coordination des manches sans retour de sensations. 3) l'absence de perception de l'incidence dont la connaissance aurait immédiatement servi de détrompage pour identifier le décrochage. 4) la méconnaissance de la CRM au niveau de cet équipage (à qui la faute ?) _________________ " Des trolls, n'en jetez plus, la cour est déjà pleine !" Vector |
||
|
|
||
|
eolien
Inscrit le 30/01/2008 |
# 1 août 2011 01:04 | |
|
Bonsoir, Lemichou résume très bien ci-dessus la situation. La stratégie des différents acteurs de cette tragédie commence à se dessiner : • Air France va soutenir ses pilotes. D'une part pour ne pas se voir attribuer une part de responsabilité à travers eux, d'autre part pour ne pas se mettre à dos tous les pilotes de l'entreprise. • Le BEA fait de son mieux pour ne pas incriminer Airbus en survolant avec une certaine négligence les problèmes liés aux particularismes des commandes de vol, alors que les cas de double pilotage sont une aberration. • Airbus a très tôt compris que si décrochage il y avait eu, sa non récupération pourrait être imputée aux pilotes. Ils considèrent que leur avion est irréprochable. Le BEA s'en fait l'écho. Ils ciblent donc la formation et l'entrainement des équipages. • Les familles des victimes n'acceptent pas de voir les pilotes porter le chapeau et pointent du doigt tous les protagonistes, Airbus et Air France au premier chef. à suivre... (Dernière édition le 1 août 2011 01:09) |
||
|
|
||
|
orkanyde
Inscrit le 06/01/2011 |
# 1 août 2011 08:11 | |
|
Le BEA n'a émit qu'une partie du rapport, qui à l'heure actuelle ne fournit que le déroulement de l'accident et ne fixe pas clairement les causes (qui serviront ensuite à la justice pour définir les responsabilités). Il faudra donc attendre le rapport complet du BEA. Quand au fait que Airbus & Air France vont chacun se considérer comme non responsable, on commence déjà à voir, au vue du déroulement de cet accident, que les responsabilités pourraient bien être partagées entre l'avionneur & la compagnie aérienne (comme de nombreux accident aérien, ou il s'agit de l'enchainement de nombreux évènements qui entraine un tel drame). Enfin rejeter la faute sur une incompétence des pilotes pointerait directement sur Air France et sur ses procédures de sélections des pilotes et de plan de formation.... |
||
|
|
||
|
eolien
Inscrit le 30/01/2008 |
# 1 août 2011 08:53 | |
|
Bonjour, • Analyse du risque : défaillance de tous les protagonistes qui n'ont pas pris de mesures radicales après plusieurs évènements de givrage total des sondes Pitot • Erreur de pilotage : en ne respectant pas la procédure (assiette 5°) lors de la survenue de la panne, les pilotes seront sur ce point précis incriminés. Il y a des arguments pour leur défense. • La technologie Airbus : le duel Airbus / Air France dont parle Orkanyde va être un duel à fleuret moucheté, Air France ne pouvant pas trop critiquer un avion (au sens large incluant tous les types d'Airbus) qui compose une large part de sa flotte. La clientèle doit garder confiance ... Mais il faudra bien mettre l'accent sur les complexités des systèmes qui se sont révélées des handicaps insurmontables pendant le déroulé de cette catastrophe. • Les autres responsables : EASA, Thalès, DGAC ?... Votre avis ?... Bonne journée, Eolien (Dernière édition le 1 août 2011 08:54) |
||
|
|
||
|
poncho
Inscrit le 10/04/2008 |
# 1 août 2011 12:07 | |
|
Bonjour Eolien Bonjour à tous ! Lectures intéressantes Débat également Peut-on considérer qu'on a la retranscription complète du CVR en annexe sur le chronogramme avec les inputs commandes /altitudes et vitesses ? Si oui, il y a assez peu d'échanges au final, et en apparence pas réellement d'interactions entre les deux pilotes pour la résolution du problème. C'est peut-être normal ? Pour redresséer un portrait assez noir sur l'interface homme machine d'airbus, peut-on pointer vers les incidents de l'Hudson et de l'A380 de Qantas ? Et de rappeler les débats sur le 777 de BA à Heathrow ? En général on associe dans les louages, la machine et l'équipage dont le sort est lié. J'ai bien noté ta mise au point sur la gestuelle, sur les attitudes. Que peut-on voir dans un cockpit en ambiance de nuit ? que doit regarder celui qui n'a pas les commandes dans un tel cas de figure ? ses checklist ? ses instrus ? ou l'autre ? Que l'automatisme soit par nature piégeux c'est un fait acquis, mais dans le cadre de la formation ne doit-on pas justement identifier ses chausses-trappes, les effets cascades lié à des situations extraordinaires ? L'histoire de l'alarme décrochage qui ne sonne plus à un certain niveau de vitesse par exemple? Ne doit-elle pas être à l'esprit du pilote dès que celle-ci se déclenche ? Quel parallèle faire avec les récentes recommandations pour la formations des pilotes pour les atterrissages en MD11 ? Que demande t'on à un pilote aujourd'hui ? de faire l'heure ? d'être économe en carburant ? Ou bien d'être là en dernier recours quand l'automatisme trahi ou perd les pédales... être le superviseur du système en quelque sorte ? Je suis perplexe Etonné Déçu de ne pas lire que finalement l'équipage avait tout piger et qu'ils s'étaient battus comme des lions pour redresser la machine.. j'aurais préférer lire qu'il leur avait manqué 300 pieds pour se stabiliser Ca m'empêchera pas de partir en vacances avec AF. Respectueusement, Poncho |
||
|
|
||
|
lemichou91
Inscrit le 27/06/2007 |
# 1 août 2011 13:40 | |
|
Oui Poncho ! Beaucoup d'interrogations. Le tout laisse perplexe. Notons que si le copi avait eu sommeil et que ce soit le Cdt qui ait été PF, cette situation n'aurait PEUT ETRE pas eu lieu . Il faut parfois si peu de choses..... |
||
|
|
||
|
Beochien
Inscrit le 13/02/2007 |
# 1 août 2011 13:49 | |
|
A la limite ... Un porte gobelet plein à portée de la main du FP aurait suffit pour lever le doute ... au premier coup d'oeuil ! _________________ JPRS |
||
|
|
||
|
eolien
Inscrit le 30/01/2008 |
# 1 août 2011 14:39 | |
|
Mon sentiment profond sur le métier : Les commandes de vol devraient être un moyen de recentrer l'équipage sur un projet commun. Si les deux pilotes ont une vision, une approche, perception, analyse différente de la situation et si chacun, dans des situations extrêmes ou périlleuses, par un réflexe de sauvegarde naturel manifeste ou concrétise cette position par une action sur les commandes de vol, on se trouve devant deux cas de figures : • Manche classique, conjugués : chaque pilote va ressentir physiquement l'action de l'autre et va en tirer sur l'instant, une réaction : positive, nous jouons dans le même sens, négative, nous sommes en actions opposées. Dans ce dernier cas, l'expérience montre que chaque pilote va, d'une manière ou d'une autre, verbale ou par mimique expressive, ou par geste, manifester son étonnement, son interrogation, ou sa désapprobation. Le dialogue ainsi ouvert va permettre de mettre en commun les analyses de chacun et d'en tirer un projet commun. Si un désaccord persiste, il appartient au CDB ou à son remplaçant d'affirmer, de manière claire et cohérente, son autorité et de décréter le choix final. Ce "micro-conflit" est en général très bref car l'apport de chacun permet de dégager très vite un consensus. • Side-Sticks : chaque pilote est isolé dans son raisonnement, et l'expérience montre (ex Armania) que chacun interfère sur les commandes à l'insu de l'autre, que le résultat moyen est une pollution qui se rajoute à l'incompréhension de chacun, les choses allant alors en empirant jusqu'à l'impact final où l'on découvre avec stupeur que chaque pilote agissait en sens opposé, chacun ayant une vision antagoniste de la situation. Il suffit pour s'en convaincre de regarder le nombre d'inputs des pilotes de l'A320 qui s'est crashé en mer à Perpignan, de celui d'Armania, et au coeur de ce débat, de celui des pilotes de l'AF447. Je ne vois pas comment sur des DC10, MD11, 737, 767, 747, 777, et tous les autres jets de moindre taille équipés de manches classiques, comment on pourrait reproduire ces innombrables coups de poignet agitant un Side Stick. En résumé, les Side Sticks démontrent, une fois de plus, que les pilotes sont séparés dans leur travail, et qu'à aucun moment ce système ne permet une jonction de leurs efforts. C'est une caricature d'équipage égocentré, chacun oeuvrant indépendamment de l'autre, muré dans son travail, et l'un deux, fatalement, dans son erreur.. (Dernière édition le 1 août 2011 14:45) |
||
|
|
||
|
poncho
Inscrit le 10/04/2008 |
# 1 août 2011 15:18 | |
|
Merci Eolien, Dans le temps, celui des machines à vapeur, Il y a d'abord eu : - l'équipe titulaire : chauffeur + mécano attribué à une seule et même machine, qu'ils étaient les seuls à conduire... dont ils étaient garant de l'entretien courant. Si tu tombes sur une mauvaise "gazeuse" ou un gloutonne, tu fais avec... tu t'adaptes à son caractère, tu te fonds dans un creuset où la ferraille de la machine et ta science permettaient de rattraper des retards dingues avec des trains bien lourds... même avec un mauvais numéro... - la double équipe : deux équipe pour une seule machine... pour bien rentabiliser la machine... tu prends la place chaude, mais tu peux partager tes sentiments / tes remarques avec l'autre équipe, tu dois apprendre à échanger ... écouter, proposer, - la banalisation ... tu as le droit de conduire tel type de machine, alors tu conduits n'importe laquelle. Tu est tributaire de ce que tes camarades l'ayant conduit précédemment ont bien fait leur reporting, ont bien signalé les defauts... autour de la "feuille" (là ou on t'attribue les machines et les trains), tu discutes avec untel qui te dira que telle machine est avion pourvu que tu tiennes un feu gras, ou que telle autre vaporise mal même si tu fais un feu d'enfer. C'est toi qui t'adapte à la machine et tu prends place dans ta communauté. Le summum de la technique a été atteint avec la banalisation des locos vapeurs... des parcours mensuels dingues à cette époque ont été possibles, avec des machines qu'on a essayé d'adapter à cette nouvelle donne. Même à l'heure du diesel, certaines n'ont rien dans le sac... mais tu sais qu'autour d'une certaine vitesse, si tu donnes un petit coup bien senti sur l'enregistreur, tu peux peut-être déclencher le passage d'un cran de shuntage, ce qui t'aidera un peu... Le pilote de chasse est resté au stade "équipe titulaire". Le pilote de ligne est déjà depuis longtemps au stade "banalisation"... il doit tirer une part énorme de son savoir des échanges hors cockpit dans une communauté, avec un circulation d'info fluide... tiens untel s'est fait "piéger" sur tel approche vicieuse, j'en prends note... Me trompe-je ? tiens il faudrait améliorer ça, je propose tel système ... j'en discute... au bar des pilotes ? Eolien, actuellement comme pilote où peux tu discuter de ces éléments ? Y a t'il un point ou les pilotes se rencontrent en nombre ? régulièrement ? Je parle de ça mais on n'a même pas commencer à parler de commandes vol... on n'est même pas dans l'avion. Ma question : est-ce l'équipe ne se constitue au sol, avec des habitudes de travail ? des réflexes commun partagés ? Qu'est qui empêche un pilote de "commenter ses actions" : bon là je vais tirer sur le manche ? c'est peut être lourdingue mais est-ce possible ? Est-ce interdit à celui qui n'a pas les commandes de demander ce que fait le pilote aux commandes ? Une procédure classique n'est elle pas : l'un annonce, l'autre exécute et accuse réception ? Si tu imagine qu' a un moment donné il faudrait un peu plus de volets, as tu le droit de demander "est-ce que tu veux un peu plus de volets ?" Je suis bien d'accord sur l'image d'équipe. Ce qui nécessite de connaître les forces et faiblesses... Je vois bien qu'effectivement ça peut être important d'avoir un "retour physique" de ce que fait l'autre, mais ce n'est pas la réponse absolue, puisque d'une certaine manière tu acceptes par ce biais que c'est le plus fort qui a raison (n'y a t'il pas eu des boeings qui ont été précipités au sol volontairement par leur pilote ?) Quelle est l'amplitude du mouvement à 1/2 butée sur un 777 ? est-ce autant visible que ce que tu dis ? Effectivement quand je regarde les imputs commandes, j'ai eu l'impression de me voir en train d'essayer de poser un foutou coucou dans une simu quelconque sur mon PC à grand coup de joystick... et je n'y suis jamais arrivé... j'ai tjs blamé le retour de force... ah si j'en avais un ça serait mieux... Que nenni, un jour j'ai filé le manche à ma femme qui a son BIA (elle l'avait depuis presque 10 ans quand même) elle m'a posé l'IL2 en 3 points du premier coup alors qu'elle n'avait jamais joué à l'ordi, ni posé de coucou sans roulette de nez. Je me suis dit que toutes les excuses que je m'étais forgées étaient de bien mauvaises excuses... Qu'à décidé Bombardier pour le Cseries ? qu'en penses tu ? Bonne journée |
||
|
|
||
|
Vector
Inscrit le 26/06/2007 |
# 1 août 2011 15:53 | |
|
Bonjour à tous, L'analogie de Poncho avec les loco à vapeur est excellente. Pour les commandes manuelles, la boucle de rétroaction est instinctive et musculaire, pas seulement visuelle. Mais le plus important est que l'équipage doit penser et agir en équipe (c'est ça la CRM) et le lien le plus direct avec la machine et l'équipe, ce sont les commandes, manche et manette. Pour avoir oublié ce principe simple et historique, ont a créé les conditions de développement de cette tragédie. Dernier point, le BEA ne doit pas assigner des responsabilité, mais veiller à ce qu'un tel évènement ne se reproduise jamais plus. Aura-t-il le courage et l’indépendance d'aller au fond des choses, face à des intérêts économiques prédominants ? Et, en aparté, j'ajouterais que cette discussion souligne l'intérêt de sujets communs avec Avia. (Dernière édition le 1 août 2011 15:55) _________________ " Des trolls, n'en jetez plus, la cour est déjà pleine !" Vector |
||
|
|
||
|
poncho
Inscrit le 10/04/2008 |
# 1 août 2011 16:00 | |
|
Vector, Pour la vapeur, chacun ayant sa tâche attribuée, chacun agit dans son coin pour le bénéfice commun en ayant échangé (gestuellement ou verbalement) Une équipe ça ce forge en dehors de la machine tout autant que dans la machine J'imagine cependant que n'importe quel CDB peut voler avec n'importe quel Copil ? Pas de binômes "constitués " Je me connais pas grand chose à ce domaine |
||
|
|
||
|
poncho
Inscrit le 10/04/2008 |
# 1 août 2011 16:00 | |
|
Vector, Pour la vapeur, chacun ayant sa tâche attribuée, chacun agit dans son coin pour le bénéfice commun en ayant échangé (gestuellement ou verbalement) Une équipe ça ce forge en dehors de la machine tout autant que dans la machine J'imagine cependant que n'importe quel CDB peut voler avec n'importe quel Copil ? Pas de binômes "constitués " Je me connais pas grand chose à ce domaine |
||
|
|
||
|
lemichou91
Inscrit le 27/06/2007 |
# 1 août 2011 16:32 | |
| En relisant attentivement le Rapport d'étape N°3 à partir de la page 91, je me demande comment il se fait que l'A330 ne soit pas parti en vrille à plat ? | ||
|
|
||
|
Vector
Inscrit le 26/06/2007 |
# 1 août 2011 17:00 | |
|
C'est vrai, mais les commandes électriques et le contrôle latéral des pilotes ont sans doute permis de contrer les mouvement de roulis (manche en butée à gauche). Avec l'incidence qu'ils avaient, l'effet des gouvernes était sans doute inversé et la direction a compensé. _________________ " Des trolls, n'en jetez plus, la cour est déjà pleine !" Vector |
||
|
|
||
Ajouter une réponse
Vous devez être inscrit et connecté sur AeroWeb pour pouvoir ajouter une réponse à ce sujet !
