01/06/2009 - Accident AF447 - Airbus A330-200 - Air France
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lemichou91
Inscrit le 27/06/2007 |
# 4 août 2011 09:51 | |
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Un simple coup d'oeil sur le graphique de la page 31 du rapport d'étape n°3 te montre que la réaction ( manche à cabrer) a été quasi immédiate de la part du PF: 02h10'05" : Déconnexion du PA 02h10'06": PF "Jai les commandes" 02h10'07": Début de l'action à cabrer |
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Beochien
Inscrit le 13/02/2007 |
# 4 août 2011 09:52 | |
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Bonjour Eolien ! Je crois que le manque d'infos valables (Et l'interprêtation erronée du disponible) ont pesé plus lourd sur l'issue de cet ccident que les possibles antagonismes sur les cdes de vol ... j'ai l'impression qu'il y en a eu assez peu et trés passagères dans ce cas, et surtout pas de dialogue ! Les pilotes étaient perdus, leur faute ou pas, c'est évidemment discutable ! On ne parle peut être pas assez non plus de l'évolution automatique du Trim (Contrôlable manuellement et simplement ?? Comment) dans une configuration qui rendait la main aux pilotes ... il serait retourné en position "Neutre" cela aurait peut être permis de récupérer l'avion, lors de la seule tentative manche en avant ! Par contre, l'instrumentation restante, son interprêtation, et la gestion des alarmes, me paraissent particulièrement en cause, ainsi que l'entrainement pour parer ce type de pépins, côté AF ! Surtout avec une trentaine de close call qui précédent ! Airbus aurait dû se méfier, encore plus qu'AF, vu qu'ils centralisaient les alertes depuis des années, eux ! Vu de ma fenêtre, pour ce que ça vaut ! --------------------- Et ça ne veut pas dire que je considère les Joystick d'Airbus dans leur forme actuelle comme parfaits, il y a certainement une forme de prévenir, ou du moins d'informer du "Surpilotage" même avec des Joystick ! Retour d'info visu, audio, ou sensitive, ce ne sont pas des technos inaccessibles ! Depuis 20 ans que l'on en parle, Airbus avait le temps de se pencher sur le PB pour "Améliorer"! Grrr ! (Dernière édition le 4 août 2011 09:57) _________________ JPRS |
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Papyrus
Inscrit le 01/09/2009 |
# 4 août 2011 11:59 | |
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Oups! Doublon supprimé.
(Dernière édition le 4 août 2011 12:05) |
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Papyrus
Inscrit le 01/09/2009 |
# 4 août 2011 12:01 | |
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Bonjour, Tout à fait d'accord avec Lemichou91. En contraignant le BEA à communiquer "prématurément" sur son enquête, on a ouvert la boîte de Pandore! Une enquête, une expertise doivent se dérouler dans la discrétion et la sérénité. Je trouve indécente la façon dont la presse et les groupes de pression se permettent de critiquer les conclusions provisoires du BEA. Je rappelle qu'un certain nombre d'observateurs participent aux débats, ce qui en assure la transparence. -Le BEA fait une enquête administrative, dont le but est d'abord d'expliquer les causes de l'accident et ensuite de proposer des améliorations visant à éviter que des causes matérielles ou immatérielles ayant concouru à sa survenance puissent se reproduire. Il n'a pas à se prononcer sur des responsabilités. -deux experts judiciaires suivent l'enquête et ont le devoir de répondre à une liste de question précises posées par le juge. Ils mènent leur propre enquête et ne sont pas liés par les conclusions du BEA -les juges, eux, doivent déterminer les responsabilités au pénal comme au civil. Ils ne sont liés ni par les conclusions du BEA, ni par celles des experts.. -tant le BEA que les experts doivent, autant que faire se peut, apporter des preuves de ce qu'ils avancent pour étayer leurs conclusions. Un procès, une enquête font toujours des mécontents, c'est l'essence même des choses. Les personnes touchées par un drame trouvent toujours les sanctions trop légères, Enfin, quand on envoie de purs techniciens face à des avocats renommés et à des journalistes incompétents et uniquement avides de sensationnel, comment s'étonner que cela se passe mal? |
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Beochien
Inscrit le 13/02/2007 |
# 4 août 2011 12:23 | |
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Oui mais ... A quoi sert un rapport intermédiaire, si ce n'est à extraire des données qui apparaissent évidentes dés le début de l'enquête et à signaler les premières pistes et demander que le Constructeur ou Exploitant réagissent rapidement devant des faisceaux de preuves (Ou de forts soupçons) convergents ! 1 ou 2 ans à gagner pour l'action sécuritaire ! Au lieu de faire l'Autruche ! Sondes Pitot = Action Airbus / Thales/ Goodrich ! Fait ! Préparation des pilotes = Action AF ! En cours ! Alarmes Stall Incohérentes à 35 000 pieds ... on attend un an ou 2 ?? Cékoiça ! Ca permet éventuellement à Airbus d'attendre un an, pour traiter un PB qui n'a pas été officialisé (Même si je pense qu'ils n'attendront pas, bien sûr, ils sont dessus, mais confidentiellement pour ne pas énerver leurs juristes !) Ergonomie des Airbus ..... vu que le débat dure depuis 20 ans, et sans beaucoup de progrés, on peut aussi se questionner qq part, Eolien n'a pas tort, même si je pense qu'un retour à l'ancienne, n'est pas la solution ! ) Evidemment dans 1 an ou 2 et sans pression, les parties incriminées pourront voir venir, le BEA sortir un rapport peaufiné, et les parties concernées, pourront même attendre les juges (On a vu ce que cela donne avec le mont St Odile , pas forcément pour les résultats, quoi que, mais surtout pour la longueur) M'enfin, est ce le but, côté sécurité ... ce qui devrait être l'unique préoccupation du BEA, même si les protagonistes en sortent un peu chiffonnés ! J'ajoute ... on peut se demander si : Une action corrective entreprise officiellement pour la sécurité d'un avion, aprés un accident, ne représente pas pour les parties concernées, des éléments et un bras de levier offert aux avocats des victimes qui vont s'en servir contre le Constructeur et le Transporteur ... Bien, si on en est là , il n'y a plus qu'à tirer l'échelle ! J'ajoute aussi ... Il n'y a pas que le débat Fr/ Fr ! Le BEA est sous la loupe int'l sa crédibilité est en jeux une foi de plus ! Dans ce contexte, et comme d'hab, on peut se demander si l'EASA ne devrait pas chapeauter plus directement ... Hum, je vais passer encore pour l'iconoclaste de service ! http://www.flightglobal.com/articles/20 ... quiry.html et http://www.aviationweek.com/aw/blogs/co ... d=blogDest et http://www.nytimes.com/2011/08/04/world ... crash.html et http://www.cnbc.com/id/44008229 A ce stade, une parole, même ministérielle n'est certainement ni convaincante, ni suffisante ! Il faudrait un correctif du BEA ... mais ... faut pas trop rêver, on est en France ! Et le fonctionnaire qui se met en travers ... peut y laisser sa carrière ! Pure DOP , bien sûr ! (Délit d'opinion personnelle) DPO in english ! (Dernière édition le 4 août 2011 13:21) _________________ JPRS |
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lemichou91
Inscrit le 27/06/2007 |
# 4 août 2011 13:57 | |
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Oui, l'alarme STALL à 02h10'10" est injustifiée puisqu'à ce moment l'avion monte de FL350 vers FL375. Mais par la suite elle restera justifiée pendant 54 secondes. Ce qui est quand même long ! Je ne sais pas si tout le contenu du CVR a été publié, mais dans ce que l'on peut lire, jamais le PF ou le PNF n'évoque le vario de -7.000 à -10.000'/min. De même jamais le mot décrochage n'est prononcé alors que l'alarme STALL sonne 54 secondes. Pour moi , le plus gros problème reste l'arrêt de l'alarme STALL lorsque la vitesse passe sous les 60 kts et son redéclenchement lorsque le pilote pousse sur le manche et que la vitesse repasse au-dessus de 60 kts. Comme le dit Eolien, nous sommes là dans un scénario que personne n'avait jamais envisagé Il est probable que ce pb de "logique informatique" sera corrigé très rapidement par Airbus. . (Dernière édition le 4 août 2011 13:58) |
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okhly
Inscrit le 11/05/2008 |
# 4 août 2011 14:04 | |
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Bonjour , je souscris Béochien . vu le brouhaha autour de l'alarme incidence je propose à tous ceux qui prétendent que l'avion était récupérable , PH en butée sous 40° d'incidence et TOGA un petit essai en soufflerie . On mesure de butée à butée de la gouverne de profondeur le moment de tangage . Je suis prés à parier que de balancer le manche par la fenêtre n' aurait pas été pire ....tout est décroché et l' avion est en deep stall . Il oscille un peu mais il ne peut pas repeigner les filets d'air . Comme il n'y a pas de parachute de queue ,seule une grande avancée du centrage aurait pu le faire basculer sans omettre de réduire à fond _________________ |
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Beochien
Inscrit le 13/02/2007 |
# 4 août 2011 14:06 | |
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De Lemichou ! 100 % d'accord ! Il y avait une chance de récupération de l'avion qui s'est évanouie pour cette particularité ! espérons que Airbus la corrige rapidement, même discrètement ! Car évidemment il existe une implication côté juristes, c'est reconnaître une part de responsabilité ! Alors ... on gagne le futur procés ou on fait avancer la sécurité ! Pure DOP, bien sûr ! Pour moi , le plus gros problème reste l'arrêt de l'alarme STALL lorsque la vitesse passe sous les 60 kts et son redéclenchement lorsque le pilote pousse sur le manche et que la vitesse repasse au-dessus de 60 kts. Pour Okhly ... L'A330 est un avion extrèmement stable de réputation ! On le dit ... indécrochable (sic) ! Et même en décrochant il le fait sans trop de violentes manifestation ! Des qualités qui se révèleront finalement tragiques ... pas assez de "Forts" signaux ! Il serait passé sur le dos, l'équipage s'en serait peut être sorti ... (Dernière édition le 4 août 2011 14:19) _________________ JPRS |
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eolien
Inscrit le 30/01/2008 |
# 4 août 2011 14:23 | |
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Lorsque le pilote met son Side Stick vers l'avant, l'assiette diminue, le nez s'abaisse, encore quelques degrés et ce sera la récupération ... Mais voilà que l'alarme se réactive et balance à haute et forte voix des "STALL" "STALL" "STALL" ... surpris et décontenancé le pilote pense que son action à piquer à entraîné un décrochage et ... il remet son Side Stick à cabrer ... (a-t-il pensé à un décrochage haut, ou à une inversion des commandes ?...) Pour moi, l'avion est intègre, les commandes de vol (même avec le PHR en butée) étaient opérationnelles et ont bien répondu aux nombreuses sollicitations des pilotes. L'avion étant en chute suite à son décrochage, deux facteurs se sont ligués contre les pilotes pour annihiler leurs chances de récupérer la situation : 1 : la réactivation de l' alarme décrochage 2 : le double pilotage que permet les Side-Sticks qui en a rajouté une couche à la confusion et à l'incompréhension. (Dernière édition le 4 août 2011 14:24) |
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Vector
Inscrit le 26/06/2007 |
# 4 août 2011 14:23 | |
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En effet, du point de vue de l'enquête, cette alarme en pointillés est probablement le facteur psychologique qui a empêché le pilote PF de pousser sur le manche et la suppression de l'alarme < 60 kt n'a aucune justification en altitude. Par ailleurs, pour ce qui est d'ignorer le vario et l'altimètre, le pilote a peut-être pensé que le phénomène (de givrage) affectait également les prises statiques et pensait à l'accident d'Aeroperù. Au bout du compte, le fait que le criquet reprenait dès qu'il poussait sur le manche aura peut-être été le facteur psychologique central dans le comportement du PF. Et cela mériterait d'être mentionné dans le rapport et corrigé au plus vite dans le logiciel. (Un simple AND de condition avec le contact-sol, WOW, suffirait à maintenir la continuité de l'alarme STALL en altitude) (Dernière édition le 4 août 2011 15:25) _________________ " Des trolls, n'en jetez plus, la cour est déjà pleine !" Vector |
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poncho
Inscrit le 10/04/2008 |
# 4 août 2011 14:29 | |
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Bonjour Eolien Bonjour Vector Bonjour Okly Sans nier que l'alarme peut être améliorée (même s'il me semble qu'outre la condition de vitesse, il y a aussi une condition d'angle d'attaque ... et que c'est celle à qui a joué...) Pour quelle raison à ignorer la seconde longue alarme et à prendre en compte toute les suivantes ? Les échanges CVR publiés (complet ?) ne permettent pas de connaître les hypothèses de travail du pilote aux commandes... c'est en cherchant à le comprendre que ce qui doit être améliorer dans l'ergonomie de la machine sautera aux yeux et sera implémenté N'est ce pas ? (Dernière édition le 4 août 2011 14:29) |
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Beochien
Inscrit le 13/02/2007 |
# 4 août 2011 14:35 | |
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Oui Jean ! Trois quatre lignes de prog qui ont coûté une chance certaine d'éviter l' accident ..; C'est particulier, évidemment, mais c'est un des rares points ou l'avion était en voie de récupération, et l'alarme s'est manifestée inhibant le mouvement de reprise de contrôle du FP ! C'est incompréhensible qu'une correction immédiate ne soit pas demandée ...à Airbus (Qui doit s'en occuper off the record à mon avis) Un PB de juristes à l'horizon ?? C'est ce que je pense ...à défaut de logique du BEA ?? _________________ JPRS |
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Vector
Inscrit le 26/06/2007 |
# 4 août 2011 14:49 | |
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Un logiciel est toujours perfectible pour inclure un cas qui n'avait pas été prévu à l'analyse. Ce n'est pas comme avouer une faute et Airbus doit déjà l'avoir fait. Il y a bien entendu des implications pour le dossier de certification, mais si ça va dans le sens de la sécurité les obstacles ne seront pas énormes. _________________ " Des trolls, n'en jetez plus, la cour est déjà pleine !" Vector |
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Nicotux
Inscrit le 03/01/2010 |
# 4 août 2011 16:05 | |
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Bonjour, Merci à Éolien pour ces explications qui me laissent très perplexe. Merci également à Lemichou91 pour la chronologie juste après le passage en AP OFF. Je dois vous dire que la lecture d'Eolien me laisse dans la même perplexité que l'alarme de décrochage qui disparaît à une vitesse <60 kt avec un train d'atterrissage rentré. Qui peut croire sérieusement qu'en plein vol dans une situation d'urgence où, une réaction ou une non réaction est une décision à prendre dans la seconde, qu'un pilote et son co-pilot vont tranquillement se palucher une table de correspondance pour trouver les bonnes valeurs de la bonne procédure ? J'ai compris, c'est le même gars qui a eu l'idée de supprimer l'alarme de stall < 60 KT et d'avoir des procédure d'urgence papier ? Plus sérieusement, à l'époque de l'informatique décisionnelle, faire un applicatif d'aide à la décision ne serait pas un mandatory pour les modes dégradés / cas de pannes ? Tout simplement à côté du cockpit de pilotage, recréer un affichage qui représente la situation en cours (connu par le système) : Les indicateurs de vol INVALIDES en ROUGE : ici vitesse Les indicateurs de vol VALIDES en VERT : ici altitude et vario Les indicateurs en status douteux (incertains) en JAUNE Sans aller plus loin, le pilote sait tout ce que son système informatique sait (ce qui n'est pas toujours le cas) et cela peut rappeler dans la situation d'urgence, que l'alti et le vario sont bons car indépendant de la vitesse. Rien que d'afficher cela en vert / rouge aurait à mon avis aidé les pilotes qui peuvent se concentrer seulement sur les données valides et occulter les données fausses. De même, quand le PF dit que plus rien n'est valide, c'est frappant : une valeur est fausse, et du coup il ne croit en plus aucune valeur affichée. C'est TRES GRAVE car le système informatique lui sait clairement QUI EST VALIDE QUI EST INVALIDE, mais pas le pilote !!!!! Je veux rien dire mais en informatique le status d'une donnée c'est la BASE ! Un bon soft d'aide à la décision pourrait, ensuite si on veut aller encore plus loin, suggérer après une analyse complète d'appliquer la procédure IAS douteuse, et calculer les paramètres de l'avion pour trouver le bon degré de cabrage dans la seconde. Avant le début du vol, le pilote renseigne les valeurs stables dans le vol, et ensuite, toutes les inputs valides / KO / douteux de l'avion se déversent dans cette applicatif d'aide à la décision. L'applicatif fait ensuite un pré-tri de toutes les procédures applicables. Soit le tri en donne plusieurs et le pilote choisit, soit une seule et il faut l'afficher. Bien sûr en cas de doute, le papier reste là pour approfondir. Évidemment afficher une donnée d'une procédure à appliquer est une fonction critique, donc elle ne doit donner un résultat que quand c'est du 100% sûr. Sinon elle le dit clairement avec des messages explicites : plusieurs propositions, pas de résultats...etc. Ainsi on peut imaginer, qu'à 2H10 au même moment où le système sait que sa vitesse est KO, et que les autres paramètres sont OK, et qu'il va du coup passer en mode manuel, il peut afficher en même temps et à coup sûr vitesse invalide : appliquer la procédure douteuse à FL350 : cabrer 5° / TOGA. Un pilote qui a cela sous les yeux, panique moins déjà : le contournement est identifié, les paramètres valides / invalides sont identifiés, aucun paramètre n'est douteux, et tout le monde va s'en sortir en appliquant la recommandation. Je trouve en conclusion, qu'en dehors des données de pilotage, l'interface avec le système est inexistante, et c'est dramatique dans notre cas de figure. Je ne veux pas sombrer dans le tout informatique, mais tout en restant en langue PILOTE DE LIGNE, il y a moyen de lui donner beaucoup d'explications sur la situation en cours, et de lui faciliter le tri de donner parmi des dizaines de procédures, dont en plus il faut calculer des paramètres... (Dernière édition le 4 août 2011 19:05) |
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poncho
Inscrit le 10/04/2008 |
# 4 août 2011 17:05 | |
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Bonjour Nicotux Disons qu'il est acceptable de simplifier l'affichage quand tout va bien Mais que quand ça commence à déconner, certains paramètres deviennent important... et probablement à afficher (chez le pilote ? chez le copil, chez les deux ?) Par contre le système donnera bcp d'informations, c'est le pilote qui en déduira les informations sur la situation N'est ce pas le fameux arbre de noel ? Par contre, il doit être dédié plutôt aux pannes mécaniques |
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