01/06/2009 - Accident AF447 - Airbus A330-200 - Air France

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Beochien
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# 4 août 2011 18:30
Bien !

Pas tout lu , je m'en garde pour ce soir !
6 pages intéressantes sur le sujet !
Bonne lecture !

---------- AvWeek par Fred George Lien et extrait --------------

http://www.aviationweek.com/aw/generic/ ... 20Recovery
Sullenberger says it's easy to blame the pilots in the AF447 crash
while overlooking other contributing or causal factors. "I believe the
transport airplane community, as a whole, would not expect the crew to
lose all three speed indicators in the cockpit," he said. "That's like
amputating the wrong limb in a hospital" because critical information
was not available.
He also believes that accurate airspeed indications alone aren't the
best data the crew needs to recover from an upset. That requires knowing
the wing's critical angle of attack (AoA). "We have to infer angle of
attack indirectly by referencing speed. That makes stall recognition and
recovery that much more difficult. For more than half a century, we've
had the capability to display AoA (in the cockpits of most jet
transports), one of the most critical parameters, yet we choose not to
do it."

(Dernière édition le 4 août 2011 18:31)


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Vector
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# 4 août 2011 19:44
Il me semble que nous nous écartons du sujet.
Les pilotes ont été trahis par leurs instruments et ne savaient plus à quel saint se vouer. Il n'est pas normal que les pilotes aient à deviner quelles indications sont valables et quelles sont erronées. Il n'est pas plus normal que les automatismes gèrent le vol quand tout baigne et rendent la main quand ils ne comprennent plus la situation en demandant au pilote de reprendre là où ils ont laissé les commandes.
Alors il faut que ISIS soit fiable ou ne soit pas.
La loi de pilotage devrait assurer un maximum de protection contre le décrochage et la loi alternate ne devrait intervenir qu'à la demande du pilote, dans un but de simplification.
La CRM devrait être encouragée et non dissuadée par des commandes qui isolent les pilotes dans leur bulle.
Des moyens de détrompage simples devraient être offerts pour résoudre les situations litigieuses, comme le pilotage à haute altitude et le décrochage.
En mode dégradé, les automatismes devraient "accompagner" les actions du pilote au lieu de le laisser se débrouiller tout seul. Par exemple, éviter les action brutales à haute altitude (sensibilité variable).
Les moyens d'assistance, comme le trim, devraient accompagner les actions, mais revenir au neutre lorsque leur intervention n'est plus nécessaire.
Tout cela ressemble beaucoup à une liste de cadeaux de Noel, mais cela souligne surtout la nécessité de repenser l'ergonomie du cockpit et la philosophie des commandes avec la participation des principaux intéressés et en se penchant particulièrement sur les cas limites (What if)

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Beochien
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# 4 août 2011 20:20
Oui Jean, et je cois que sauf infos spéciales, ou nouvelles, le tour est fait, et bien fait !
Et on n'a pas à rougir du traitement donné ici à cette affaire !
Bravo pour les pilotes et les techniciens, beaucoup de compétences réunies !

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Raslespaquerettes
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# 6 août 2011 08:19
Bonjour,

Ce matin est paru sur le site internet Marianne2, un article très accusateur sur la pratique de formation au sein d'AF dejà pointé en 2005 par le chef de division de la DG des opérations aériennes. Cela risque d'augmenter la polémique.

Malheureusement je ne sais pas transférer cet article sauf wwwmarianne2.fr.

(Dernière édition le 6 août 2011 12:33)

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eolien
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# 6 août 2011 12:14
Bonjour,

les mauvais côtés des CVR...

Pfffff... ça sent mauvais ... très mauvais ...

(Dernière édition le 6 août 2011 12:19)

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Beochien
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# 6 août 2011 12:33
Pfff comme vous dites... Eolien !

Trop de manipulations ... dans quel sens , ce n'est même pas évident si tout est biaisé !
Sauf que le BEA y laisse son nouveau crédit difficilement acquis !
Et pour AF ce n'est pas mieux !
Pas encourageant pour l'avenir d'une institution Fr/Fr ..
Vive l'EASA !

JPRS

(Dernière édition le 6 août 2011 12:34)


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eolien
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# 6 août 2011 14:14
On roule avec des copains derrière une kyrielle de poids lourds.

Au moment de s'arrêter pour boire un café, le chauffeur dit, avec un rictus et un clin d'oeil :
"On ne va pas se laisser faire par des camions !..."

Ce n'est pas pour autant qu'il va se précipiter sur un poids lourd.

Je l'ai déjà dit ici, il manquera toujours les mimiques et la gestuelle qui sont des composantes du langage humain.

Les mêmes mots, sur un ton différent, ou avec une expression, une mimique et des geste des mains ou de la tête différentes peuvent prendre des sens différents.

Alors, attention aux extraits du CVR. prudence, extrême prudence...
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Vector
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# 6 août 2011 16:37
Bonjour à vous tous,
Je suis un peu étonné du fait que le contenu du CVR ait été "expurgé" pour atténuer l'impact de la publication du rapport sur AF et es PNT.
Est-ce de la transparence sélective et quels objectifs vise-t-on par ces manœuvres détournées ?
Les insinuations de Marianne sur le "lourd passé accidentogène d'Air France" (ils devraient consulter le dictionnaire !) ressemblent beaucoup à une vendetta. Organisée par qui et pour quoi ?
Air France est largement à la traîne sur le plan de la culture de sécurité (comme en témoigne le rapport Colin), mais faut-il dynamiter tout l'édifice.
Est-ce que le rapport sur AF447 doit servir de détonateur pour des règlements de compte ?
Et finalement on nous revient avec l'histoire des cunimbs et du CDB qui charge à pleins pots à travers le rouge foncé. La turbulence n'a jamais dépassé 0,5 g au plus fort et l'avion a évité les plus gros amas, alors est-ce pour faire porter à l'équipage le chapeau de la déficience des sondes Thales ?
Comme le dit Eolien, l'odeur qui se dégage de ce dossier ne présage rien de bon.

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Vector
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# 6 août 2011 18:00
A propos de la suppression de la recommandation sur l'inhibition de l'alarme STALL en dessous de 60 kt, le Figaro déclare que : "À la demande du SNPL, le BEA aurait intégré plus rapidement que prévu des recommandations de sécurité dans son rapport mais il a supprimé celle liée à l'ergonomie de l'avion au motif qu'elle n'était pas applicable dans l'immédiat..".
Si c'est la réalité, je me demande en quoi (pour Airbus) travailler sur une modification du soft serait une façon détournée d'admettre que l'équipage a pu être induit en erreur par l'ergonomie du cockpit. Au-delà des perspectives syndicales du SNPL, il me semble que cet aspect pourrait être reconnu par toutes les parties. Cela n'exonère pas les pilotes qui sont sensés être formés pour maîtriser toutes les particularités, même défavorables, de leur avion, mais le rôle du BEA est de veiller à la sécurité et ce point précis touche évidemment à la sécurité.

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eolien
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# 6 août 2011 22:28
Bonsoir,

Oui Vector, cet article du Figaro est pitoyable, à plus d'un titre :

• Tout d'abord, il confirme qu'il y a des fuites en permanence au BEA.
"Une source proche de l'enquête a donné, au Figaro, accès à une partie des enregistrements dans le cockpit"

• Il crée en permanence un climat de suspicion et de défiance car les représentants des pilotes (SNPL) découvrent dans la presse des éléments qu'ils auraient dû tenir directement du BEA.

• Il désinforme : le SNPL ne s'est pas retiré de l'enquête, il a suspendu sa participation en attendant des réponses à des questions.
(vous me direz que désinformer est pour les médias français une seconde nature ...)

• Il désinforme en disant " que les pilotes n'ont pas modifié leur route"... alors que le rapport du BEA témoigne du contraire : altération de cap de 12° pour évitement d'une masse nuageuse.

• Il mélange les faits réels de faits trompeurs ou tronqués, ou volontairement erronés.

• Il salit sans vergogne la mémoire du commandant de bord sans attendre le résultat de l'enquête et sa réelle responsabilité dans cet accident.

Messieurs Troadec et Bouillard vont avoir beaucoup de soucis et de travail pour remettre de l'ordre dans ce dossier.
Peut-être serait-il bon de commencer par s'assurer de la discrétion et de la fidélité des participants à cette enquête pour éviter les fuites.

Bonne soirée,
Eolien

(Dernière édition le 6 août 2011 22:30)

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Nicotux
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# 7 août 2011 17:48
eolien a écrit :Bonjour,

les mauvais côtés des CVR...

Pfffff... ça sent mauvais ... très mauvais ...
C'est sûr avec tout ce qu'on s'est dit, beaucoup de marges de manœuvre permettraient d'améliorer la récupération technique à partir du moment où les sondes gèlent.

Néanmoins, les révélations du figaro, même si le mode d'obtention est critiquable, même si des phrases malheureuses, tout le monde en dit (sans connaître la triste suite), peuvent donner l'impression d'un certain relâchement vis-à-vis du risque.

Ce n'était pas une phrase en l'air car en regardant la trajectoire de l'AF447, c'est le seul avion qui fait un quasi tout droit, certes avec une déviation au dernier moment.

http://www.bea.aero/fr/enquetes/vol.af. ... 10609.html

Quand on compare avec l'AF459....c'est quand même frappant. Et moi en tant que passager, j'ai envie de dire à tout les CDB/COPI : oui les A330 les B777 sont des machines fiables, peu tombent, mais voler reste un exercice risqué et nécessite la fameuse culture sécurité que le rapport Colin met en défaut chez AF.

Il faut donc savoir où mettre le curseur : quand la machine est proche de la perfection le pilote pense qu'il est à l’abri : c'est vrai dans tout rapport homme-machine.

Il faut donc classifier les principales causes du crash et les travailler par ordre de priorité :

1- Culture sécurité : zéro risque pour les passagers même si les statistiques sont bonnes (elles ne sont bonnes que parce que l'on prend zéro risque).
2- Formation des pilotes IAS douteuse en altitude / pilotage manuel en haute altitude
3- Alarme de stall supprimée <60 KT
4- Gestion des procédures d'urgence assistée / amélioration de l'information sur le status des données
5- Partage de l'information CDB / COPI dans un contexte mini-manche.
6- En finir avec les avions d'ingénieurs (idem crash A320 TAM São Paulo il fallait connaître l'algo :
A Sao Paulo, le pilote n'a ramené que la manette du moteur 1 en inversion de poussée, et les régimes moteurs se sont synchronisés avec la position des manettes de gaz : le moteur 1 est passé en inversion de poussée, et le moteur 2 est reparti en poussée de montée (légèrement inférieure à plein gaz).

Le moteur 2 étant en poussée positive, le freinage automatique et les spoilers ont été désarmés et ne se sont pas enclenchés.)
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LightWeight
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# 8 août 2011 08:28
Bonjour,

La déviation de 12° n' a pas été forcément tardive si l' étendue de la zone rouge sur le radar ne nécessitait pas une déviation supérieure pour évitement...

Les trajectoires des vols précédents ou suivants ne peuvent servir de preuve pour démontrer une erreur, le temps est trop rapidement changeant....
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orkanyde
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# 8 août 2011 09:14
Le temps change effectivement assez rapidement, mais les pilotes au normalement les mêmes bulletins météo et si ton collègue devant évite une tempête tu prend l'indication en compte non. Même si le rapport du Figaro est un peu tronqué (voir beaucoup, mais rappelons qu'il s'adresse à une population non experte) et il rapporte certains faits qui demande à réflexion.

Le rapport Colin avait déjà fait par à Air France d'un problème sur la formation et la culture sécurité chez Air France. Il avait déployé un plan d'action pour corriger la majeure partie des problèmes rapportés par ce rapport, mais visiblement, soit le plan a été mal déployé soit le rapport n'a pas identifié tous les problèmes.

Quand au problème d'automatisation du cockpit et du fait que l'avion rend les commandes quand le système ne comprend plus la situation, cela me parait au contraire cohérent. Le pilote est déchargé des activités redondantes et fastidieuse et doit uniquement intervenir en cas de panne ou de situation exceptionnelle, puisque l'ordinateur ne peut évaluer la situation. Par contre, il manque justement peut être un problème de synthétisation de la situation et que les équipages puissent rapidement avoir une vision du problème.

Enfin, pour l'avion ingénieur, ne rêvons pas, nous ne reviendrons pas à l'aviation d'il y a 50 ans. L'automatisation sera de plus en plus poussée avec des pilotes qui deviendront des pilotes de systèmes. A l'aéronautique de s'adapter et de prendre en les bonnes corrections pour éviter que ce problème devienne récurrent.
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Vector
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# 8 août 2011 15:03
Bonjour à tous,
Orkanyde, l'une de ces corrections pourrait porter sur l'ergonomie du cockpit et aller dans le sens de la cohésion du pilotage et de la CRM. Des manches conjugués avec restitution d'efforts seraient un premier pas dans cette direction et c'est la direction prise par d'autres constructeurs.
En ce qui concerne la navigation, c'est un mauvais procès qui est fait à l'équipage depuis le lendemain de l'accident. La turbulence n'a jamais été excessive d'après les enregistrements et éviter les cellules les plus violentes par une déviation de 12 degrés permet de passer à un distance respectable. Maintenant, le givrage sec est un phénomène aléatoire et plusieurs autres avions l'ont rencontré ailleurs.

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orkanyde
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# 8 août 2011 15:46
Oui effectivement, par contre:
1- pourquoi les autres avions ont évité le cumulo si cela ci n est pas excessive (excès de prudence des autres CDB => je ne crois pas)
2- l'amélioration du cockpit peut être une solution, par contre, en général sur un problème, on s'attaque en général à ce qui peut être améliorer rapidement, à moindre cout & avec un effet immédiat (les 20% en cout qui te font gagner 80% en performance). Dans ce cas la (attention, avec un rapport préliminaire pour l'instant) cela s'oriente plus vers une mauvaise formation et une une mauvais réaction des pilotes à une situation non courante, mais envisageable.

Néanmoins, je pense que le rapport définitif relèvera qu'un cockpit plus ergonomique et prenant mieux en compte les facteurs humains auraient pu pallier certains défaut de formation et de mauvaise réaction et donc à prendre en compte sur les nouveaux appareils. Mais je ne vois pas le BEA sortir comme point majeur un défaut d'ergonomie du poste de pilotage.
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