01/06/2009 - Accident AF447 - Airbus A330-200 - Air France
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eolien
Inscrit le 30/01/2008 |
# 1 décembre 2011 11:34 | |
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Bonjour, Puisque le forum est calme à l'approche de l'hiver ... petit retour une quinzaine de jours en arrière pour préciser la position du syndicat majoritaire des pilotes de ligne, le SNPL face aux honteux pied de nez du gouvernement et de nos élus : Le 15 novembre : pour un BEA plus indépendant In extenso : Communiqué de presse Roissy, le mardi 15 novembre 2011 Le contexte de l’enquête sur l’accident du vol Rio-Paris a mis en évidence un certain nombre d’interrogations quant à l’indépendance du BEA, à l’égard de l’autorité de tutelle, ou des industriels. Il a été démontré que des portions du rapport d’enquête intermédiaire avaient été tronquées, ou modifiées, amenant à douter de l’impartialité d’une structure dont le seul but est de faire progresser la sécurité du transport aérien. Cette volonté d’amélioration de la sécurité des vols est également la première priorité du SNPL. A ce titre, il est de notre rôle de soutenir toute initiative visant à rendre plus transparent le fonctionnement du BEA. Il nous est apparu que la proposition de loi “relative à l’amélioration de la transparence de l’information en matière de sécurité du transport aérien civil”, même si elle ne répond pas à la totalité de la problématique, constitue un pas dans la bonne direction. Alors que le Gouvernement a réaffirmé à de nombreuses reprises son attachement à la transparence et à l’indépendance du BEA, le SNPL ne comprendrait pas qu’il ne soutienne pas cette proposition de loi, lors de son examen à l’Assemblée nationale le 17 novembre prochain. Le SNPL a par ailleurs déjà interpelé le Ministre des transports sur cette question, par un courrier en date du 08 novembre, à ce jour resté sans réponse. Le SNPL France ALPA Le 17 novembre la proposition de loi est rejetée par l'assemblée nationale (minuscules volontaires ...  )Le 18 novembre : Le SNPL France ALPA deplore la position du Gouvernement In extenso : Communiqué de presse Roissy, le vendredi 18 novembre 2011 Le 17 novembre, l’Assemblée Nationale a rejeté la proposition de loi « relative à l’amélioration de la transparence de l’information en matière de sécurité du transport aérien civil ». Cette proposition de loi comportait un certain nombre de dispositions propres à améliorer l’indépendance et la transparence du BEA, indépendance que le SNPL France ALPA considère comme indispensable. Mr Mariani, Ministre des Transports, était présent dans l’hémicycle et a exprimé l’avis défavorable du Gouvernement sur ce texte. Il a néanmoins reconnu implicitement la nécessité de légiférer sur le sujet puisqu’il a soutenu le principe de la création d’une commission parlementaire pour en débattre. Cette attitude dilatoire et ambigüe n’est pas responsable. Le SNPL France ALPA regrette qu’une occasion d’amélioration de la sécurité des vols ait été à nouveau manquée. Le SNPL France ALPA Qu'en dire ? Relevons ce passage : ...l’Assemblée Nationale a rejeté la proposition de loi « relative à l’amélioration de la transparence de l’information en matière de sécurité du transport aérien civil ». ...Cette proposition de loi comportait un certain nombre de dispositions propres à améliorer l’indépendance et la transparence du BEA, ... Cette position de nos élus peut paraître étonnante pour certains, aberrante pour d'autres. La suspicion sur le BEA, sur ses "fuites", sur sa supposée allégeance au pouvoir sortira malheureusement renforcée de l'enquête sur ce terrible accident, alors que d'un autre côté la localisation, la remontée de l'épave et de nombreux corps ainsi que la récupération des données des enregistreurs en font un remarquable cas d'école. Mais réjouissons-nous : une commission parlementaire va être créée pour s'occuper de ce problème. Et chacun sait qu'en France, pour enterrer un projet, rien ne vaut une commission parlementaire ... Question : Tous pourris ?... Bonne journée, Eolien (Dernière édition le 1 décembre 2011 11:43) |
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orkanyde
Inscrit le 06/01/2011 |
# 1 décembre 2011 14:33 | |
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Bonjour Eolien, n'y a t il pas contradiction entre votre message sur la non transparence du BEA vers le public et une non transparence au sein même d'Air France sur un rapport du comportement en vol de leurs pilotes? Ok: le BEA n'est pas assez transparent et il y aurait des conflits d'intêrèt: situation sous controle (dixit le gouvernement) avec une commission parlemantaire pour étudier la problématique.. Mouais... Etude du comportement en vol des pilotes: le rapport reste très confidentiel, au sein même d'Air France et seulement accessible à certains pilotes & aux syndicats! Je comprends le besoin que les pilotes inspectées reste anomyne, mais il me parait faisable d'avoir en interne AF un rapport (sans mise en avant des pilotes inspectées)! Ou alors on peut se mettre à penser que le rapport contient des éléments à charge contre les pilotes AF.. Le rapport LOSA qui avait été réalisé pour les autres compagnies américaines => a t il été rendu public? |
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eolien
Inscrit le 30/01/2008 |
# 1 décembre 2011 14:53 | |
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Bonjour Orkanyde, Non, aucune contradiction. Pour que les pilotes aient accepté d'avoir à bord des - je ne dirais pas espion - disons des espèces de contrôleurs chargés de rapporter leurs erreurs éventuelles, il aura fallut leur donner la garantie que ces rapports ne seraient pas rendus publics. Est-ce que les médecins accepteraient qu'un collègue vienne dans leur cabinet toute une journée puis s'en aille raconter toutes les erreurs qu'il croirait avoir relever ? Quel métier accepterait ça ?... Il ne faut pas perdre de vue que les pilotes de ligne sont contrôlés plusieurs fois par an : au Simulateur pour des exercices non reproduisibles en vol (pannes, feu, dépressuristion, etc,) et in situ, sur des courriers complets. Alors, à quoi servent ces contrôles ?... Si on doit mettre des pilotes chargés de faire la même chose ... Autant intervenir auprès des contrôleurs pour leur fixer très précisément leur mission et ne pas faire ce ramdam public qui ouvre la porte à n'importe quelle interprétation, notamment et surtout des médias. (Dernière édition le 1 décembre 2011 14:54) |
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Vector
Inscrit le 26/06/2007 |
# 1 décembre 2011 15:28 | |
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Bonjour à tous, Ce matin dans mon courrier, le mot de Pierre Sparaco m'a intrigué par sa vision qui est plutôt celle de l'auteur américain Roger Rappoport, objet de ce commentaire. "... l’analyse du comportement particulier des pilotes de ligne français, en général. Lesquels ont été au coeur des débats successifs depuis l’époque désormais lointaine de la naissance de l’Airbus A320, ce grand tournant technologique qui a permis à l’avionneur européen de confier des pouvoirs étendus à l’informatique. Pourquoi les Français ont-ils été réticents à ce point, voire hostiles à cette avancée ? Roger Rapoport répond imparfaitement à la question mais sans doute ne pouvait-il pas faire mieux. Tout au plus aurait-il dû rappeler plus clairement que la répartition des tâches au sein d’Airbus, dès 1970, a confié les cockpits au partenaire français, Aerospatiale. Dès lors, les critiques des navigants, syndicales et autres, se sont-elles focalisées sur Toulouse et les grands personnages de cette grande époque, à commencer par Bernard Ziegler, chef pilote d’essais et, surtout, directeur général technique du constructeur européen. Peu importent les erreurs et les excès, corrigés quand c’était vraiment nécessaire. Le fait est que la rupture technologique a été réfutée par les pilotes français, et eux seuls. Côté compagnies, la confiance témoignée à la protection électronique de l’enveloppe de vol a été réelle mais l’adaptation, la préparation à cette ère nouvelle ont sans doute été insuffisantes, hors Airbus Training. Dès lors, la formation des pilotes s’est imperceptiblement écartée des voies nouvelles imaginées par Airbus. Roger Rapoport l’a bien compris et le fait comprendre, à sa manière, quand il raconte le drame qui s’est déroulé dans le cockpit de l’AF447. Ce texte m'inspire plusieurs questions : 1 Qui peut être contre la "protection électronique de l'enveloppe de vol" ? 2. Pourquoi les pilotes français se singulariseraient-ils dans la communauté mondiale ? 3. Plus généralement : qui pilote un Airbus ? Ma perception est qu'il s'agit plutôt d'une question d'arbitrage ultime. Lorsque deux automatismes aboutissent à des décisions contraires, il est d'usage d'avoir un mécanisme de priorité ou une logique d'arbitrage. Dans le cas présent, l'une de ces automatismes est "la chaîne humaine de l'équipage" et il semble que les concepteurs de l'Airbus ont décidé de ne pas lui donner la priorité. C'est toujours la même méfiance fondée sur des statistiques pour lesquelles tout ce qui n'est pas causé par une défaillance mécanique (ou électronique) ou une cause extérieure est classée comme "erreur humaine". Sans doute, AF447 entrera dans cette catégorie et dans l’histoire comme un cas d’école, et il y a eu effectivement eu des erreurs humaines manifestes, mais l’histoire retiendra-t-elle l’ambiance dans laquelle les pilotes se sont retrouvés soudainement et le conditionnement de leur état d’esprit par des pannes Pitot antérieures et des procédures de récupération pour le moins inadaptées. Dans un contexte où l’Homme cherche à conserver un certain pouvoir sur les événements, n’est-il pas surprenant qu’Airbus ait voté non et Boeing, oui ? Il est normal que dans la communauté des pilotes français, il y ait eu une scission, certains préférant se soumettre à l’autorité de l’avion, d’autres à leur propre jugement, mais dans ce cas les conséquences sont infiniment plus graves que lors d’un accident où le gendarme dit « circulez, il n’y a rien à voir ! ». Le principe fondamental de toute décision humaine « perception, analyse, action » est là totalement bafoué et Big Brother a réussi à imposer son pouvoir. Perception : on te montre ce qu’on veut Analyse : l’ordinateur la fait pour toi et un million de fois plus rapidement Action : tu fais ce qu’on te laisse faire, sinon la protection d’enveloppe intervient Conclusion : mon caporal instructeur avait donc raison quand il nous inculquait «Chercher à comprendre, c’est commencer à désobéir». Pourtant, dans les débuts de l’aviation, un autre grand débat a fait rage, opposant les Anglo-saxons (je schématise) partisans de la stabilité intrinsèque de l’avion aux Français (pas tous) qui étaient de l’avis qu’un avion doit être instable et qu’on doit pouvoir le maîtriser comme un cheval rétif. Il semble qu’aujourd’hui la roue ait tourné et que les positions se soient renversées. (Dernière édition le 1 décembre 2011 15:44) _________________ " Des trolls, n'en jetez plus, la cour est déjà pleine !" Vector |
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okhly
Inscrit le 11/05/2008 |
# 1 décembre 2011 15:50 | |
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bonjour eolien , bonjour à tous je ne partage pas la méfiance à l' égard de l' audit , dont le but n'est pas de relever l ' erreur individuelle . Un AUDIT recherche les mauvais fonctionnement de l'ensemble d ' un groupe . L' objectif est d' apporter des correctifs généraux , applicables à tous qui puissent garantir que la société satisfait une norme de qualité . Pour être efficace il doit être conduit par un observateur externe indépendant . C'est lors de la présentation du résultat de l' audit qu'il est souhaitable que tout comme la direction , des représentants qualifiés des personnels audités soient présents ce qui est rarement le cas, car les conclusions ont des implications qui touchent des situations acquises à faire tomber , des économies à mettre en oeuvre et des investissements à promouvoir . Et là , fini les bavardages stériles , il faut trancher . _________________ |
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eolien
Inscrit le 30/01/2008 |
# 1 décembre 2011 18:24 | |
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Bonsoir, Pour Okhly, Il ne s'agit pas de méfiance vis-à-vis de l'audit, qui s'est bel et bien déroulé, sans aucune entrave si ce n'est la garantie que les conclusions respecteront la confidentialité pour ne pas retrouver les noms des participants à la une des médias, ou d'un bouquin-torchon. Pour Vector, L'auteur est très partisan et très anti-français : surement un anglo-saxon ...  D'une part il mélange deux évènements : la "querelle" syndicale lors du passage à l'équipage à deux sur B737-200. Les OMN, mécaniciens navigants ont lancé un conflit certes voué à l'échec mais qui a permis aux plus jeunes de se faire payer une formation entière de pilote et d'être "recyclés" copilotes, et aux plus vieux de terminer leurs carrières sur B747-300. L'autre évènement concerne le conflit entre le SNPL et Ziegler : il faudrait un roman pour en décrire les péripéties. Le livre de Norbert Jacquet en donne un aperçu. Au sens large, les Airbus ne sont pas plus contestés par les pilotes français que par les autres nations, ce sont d'excellents avions. Ce qui est critiqué, c'est un composant essentiel du pilotage. La position de l'auteur serait-elle la même si un de ses proches était victime d'un accident tel que celui de Sao-Paulo pour l'A/THR, ou de l'AF447 pour les commandes de vol. Il s'agit de la sécurité des vols : n'est-il pas scandaleux qu'à aucun moment du rapport le BEA ne fasse aucune allusion au CRM, à l'importance qu'à eu le principe des SideSticks sur l'incompréhension générale des pilotes. Tout de même, c'est se moquer du monde : le CRM est un facteur premier de la sécurité des vols. Dans l'AF447, il est où, le CRM ? Est-ce qu'à un seul instant, les pilotes parlent de pilotage ? Quand l'un cabre, l'autre, puis les autres en ont-ils conscience ? Si la réponse est non, il faudrait expliquer pourquoi, en prenant en compte TOUS les facteurs. Il est un mot que Vector et tous les pilotes du monde connaissent : "rendre la main" Lorsqu'on en discute entre pilotes ayant pratiqué les deux systèmes, et que l'on s'imagine arrivant au cockpit d'un B777en trouvant les deux manches collés aux ventres des deux copilotes, qu'est-ce que cela entraîne comme réaction ? Un geste de pousser vers l'avant assorti de : "Rend la main !..." Il y aura d'autres accidents et on continuera à discuter interminablement sur la "faute de pilotage" pour les uns, sur l'implication des commandes de vol pour les autres. Bonne soirée, Eolien (Dernière édition le 1 décembre 2011 18:29) |
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orkanyde
Inscrit le 06/01/2011 |
# 2 décembre 2011 08:07 | |
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Non, visiblement, il ne s'agit pas d'une procédure visant à protéger la confidentialité des pilotes, mais à ne pas autoriser la diffusion de ce rapport qui reste purement interne entre la DG, les syndicats & certains pilotes d'AF. Il me semble qu'il aurait été largement réalisable de fournir un résumé, n'énoncant pas les pilotes audités et faisant un point clair, au sein d'AF! Mais visiblement, BEA & AF: même conbat! Le but d'un audit est normalement de faire un point sur une situation, sans cibler & accabler 1 ou des personnes nominativement et d'ensuite en dérouler un plan d'action. Si cet audit reste uniquement confidentiel entre la DG, quelques pilotes et la DG => quel est l'intérèt! |
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eolien
Inscrit le 30/01/2008 |
# 2 décembre 2011 10:13 | |
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Bonjour Orkanyde, Parce que vous mélangez deux choses : l'audit, qui est une analyse exhaustive, et l'autre procédure consiste à confier à des pilotes d'aller relever in situ les erreurs de leurs collègues. Dans le premier cas il y aura fatalement publication des résultats, dans l'autre cas cette expérience restera en interne. Orkanyde, j'ai été instructeur et examinateur pilote de ligne, aujourd'hui je suis instructeur et examinateur en aéro-club, et après 24 000 heures de vol, j'en tire une conclusion : le pilotage est une suite d'erreurs corrigées. Pour expliquer l'accident de l'AF447 "on" essaie de tout mettre sur les pilotes, histoire de passer à la trappe les autres facteurs contributifs, parmi lesquels les commandes de vol d'Airbus. Bonne journée, Eolien (Dernière édition le 2 décembre 2011 10:23) |
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okhly
Inscrit le 11/05/2008 |
# 2 décembre 2011 13:52 | |
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Si le problème était le side-stick il y a longtemps encore une fois que la concurrence aurait expoité cette faille . L ' accident terrible tient à une somme de dysfonctionnement dont la responsabilité relève parfois d'un acteur unique et d'autrefois d 'acteurs multiples . Si on associe au side-stick une présentation claire de la situation , un collimateur intelligent , on se passe du bout de bois qui vient sonner le tocsin sur la bedaine du commandant assoupi . C'est là qu'il faut aujourd'hui faire RAPIDEMENT porter l' effort avec 'une bonne formation associée . Comme la probabilité de voir 2 obus tomber dans le même trou est quasi inexistante on ne reverra pas l 'accident de l' AF 447 . Par contre un bon HUD peut aider à la bonne décision dans de nombreuses autres situations où l' avenir se dessine incertain . _________________ |
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Vector
Inscrit le 26/06/2007 |
# 2 décembre 2011 14:49 | |
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Bonjour à tous, je réagis un peu tard, mais Eolien a dit à propos de l'audit LOSA : "Le 4 octobre, elle ne les a finalement présentés au siège de la compagnie, à Roissy, qu’à une centaine de navigants et de syndicalistes triés sur le volet, ayant tous signé une clause de confidentialité très stricte. Les autres commandants de bord ont le droit de consulter le rapport dans un bureau, à condition de venir sans téléphone ni appareil photo." Est-ce qu'on ne pourrait pas faire la même chose pour la confidentialité de l'enquête du BEA, ou est-ce que les gens à l'origine des fuites sont assez bien protégés pour se moquer d'un tel engagement ? La sécurité semble un objectif bien secondaire face à toutes ces manoeuvres douteuses. Enfin, pour ce qui est de "l'oeil de Moscou" dans le cockpit, il est des professions où on est constamment sous le microscope. La mienne par exemple ! _________________ " Des trolls, n'en jetez plus, la cour est déjà pleine !" Vector |
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eolien
Inscrit le 30/01/2008 |
# 2 décembre 2011 15:30 | |
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Bonjour Vector, Je crois qu'il y a une confusion entre l'audit proprement dit, qui n'est pas tabou car il concerne tous les services jugés impliqués dans la sécurité des vols, et cette démarche consistant à placer des pilotes dans les cockpits, à charge pour eux de relever d'éventuelles erreurs des pilotes aux commandes. Il y avait déjà les vols de contrôles en ligne et hors ligne pluriannuels systématiques : ce doublon est-il indispensable ? N'était-ce donc déjà pas le rôle des contrôleurs ? Je n'ai pas le souvenir qu'un constructeur ait eu la bassesse d'un tel procédé. Quant aux critères de choix pour l'achat d'une flotte,, ils sont essentiellement économiques et stratégiques. C'est vous qui le dites. Pour moi c'est faux : • Les informations présentés sur un HUD auraient toutes été dans le même état que celles présentées sur le tableau de bord, c'est à dire un méli-mélo d'alarmes et de fausses indications. • Chaque pilote serait resté tête haute à essayer de comprendre l'incompréhensible • C'est en sonnant le tocsin sur la bedaine du commandant de bord et des tablettes de chocolat des copilotes que les "bouts de bois" auraient fait prendre conscience de la situation aux pilotes qui aurait communiqué et élaboré un projet d'action commun et auraient - peut-être - remédié à la situation. Sur ce dernier point, je vous félicite, Okhly, d'y avoir pensé.
(Dernière édition le 2 décembre 2011 15:35) |
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okhly
Inscrit le 11/05/2008 |
# 2 décembre 2011 22:14 | |
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Il reste un petit problème pour le passager que je suis . On nous explique que tout pilote est capable de ramener son petit monde même en cas de décès du commandant ou ... de son incarcération dans les toilettes . Inutile certains jours donc de compter sur la grande volée . Il est donc impératif que tout pilote soit à même de faire le travail seul ; encore faut-il l ' avoir instruit . L' instruction sur le cas précis de la panne badin et du décrochage HA mise en place depuis l' accident exonère en grande partie l'équipage de l ' AF 447 . eolien si vous n ' êtes pas convaincu de l 'intérêt du HUD ( pour bien d'autres circonstances de vol) je considère que c'est très dommage car cet outil est appelé à se généraliser plus sûrement que l'abolition des side-stick _________________ |
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Vector
Inscrit le 26/06/2007 |
# 2 décembre 2011 23:54 | |
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Okhly, je ne crois pas qu'Eolien soit contre le HUD, il a simplement dit qu'en affichant les même informations incohérentes que les instruments du panneau, il n'aurait en rien aidé les pilotes à prendre conscience de la situation. Quant à la bedaine du CDB, c'est un retour d'information comme un autre ! _________________ " Des trolls, n'en jetez plus, la cour est déjà pleine !" Vector |
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LightWeight
Inscrit le 28/12/2006 |
# 3 décembre 2011 08:30 | |
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Bonjour, Oui, le HUD est juste un déplacement dans le champ visuel des informations nécessaires au pilotage, permettant ainsi de continuer à regarder dehors pour plus de sécurité. Le bird (s' il était visible), n' aurait pas été l' objet d' une autre interprétation par le PF sous prétexte qu' il aurait été affiché sur le HUD.... |
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eolien
Inscrit le 30/01/2008 |
# 3 décembre 2011 08:51 | |
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Bonjour, Oui Vector et Lightweight, le HUD n'aurait été d'aucun secours puisque affichant les mêmes informations. Sur les 4 heures que durent chaque séances de Simulateur des exercices sont consacrés à la défaillance du CDB (décès, malaise cardiaque ou autre, intoxication). Le copilote se retrouve seul aux commandes pour réaliser des exercices d'urgence comme la dépressurisation par exemple. Episodiquement, dans le monde réel, il arrive que le commandant de bord soit dans l'incapacité de remplir sa fonction. Le copilte le fait évacuer du poste et l'avion se retrouve en situation d'urgence, ce qui entraîne un déroutement sur l'aérodrome accessible le plus proche. A ma connaissance, tous les copilotes ayant été confrontés à ce cas de figure ont parfaitement emmené l'avion à bon port. Je n'ai pas d'opinion défavorable sur le HUD, dont l'intérêt va aller croissant avec son association avec des caméras infra-rouge. Il n'y a aucun point de comparaison avec les commandes de vol en terme de sécurité des vols. Par contre là où vous montrez, Okhly, une approche de la compréhension de l'importance des commandes de vol dans le déroulé du crash de l'AF447, c'est lorsque vous prenez conscience de l'intérêt considérable de découvrir le volant classique écrasé contre la bedaine du pilote PNF. Bien avant l'arrivée au cockpit du commandant, ce copilote réalisant que son collègue vient de cabrer l'avion alors que l'avertisseur de décrochage retentit fera ce que tout être normal ferait : il repoussera ce volant vers l'avant , permettant à l'avion et à lui même de mieux respirer. Bonne journée, Eolien (Dernière édition le 3 décembre 2011 08:52) |
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