01/06/2009 - Accident AF447 - Airbus A330-200 - Air France
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eolien
Inscrit le 30/01/2008 |
# 24 décembre 2011 01:32 | |
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Okhly, Vous ironisez sur les 17° d'assiette ... Mais comment savez-vous qu'il y avait 17 ° ? Parceque vous l'avez lu dans le rapport du BEA. Les pilotes n'avaient pas ce rapport sous les yeux mais des instruments dont les principaux étaient tous en panne. La protection d'assiette est matérialisée sur l'Horizon Artificiel par des symboles verts : VERTS. Or, du fait des multiples pannes systèmes, cette protection était elle aussi H/S et les symboles verts étaient remplacés par des croix ambres. Les pilotes, le pilote PF à pu associer ces symboles à la kyrielle de pannes qui se succédaient sous ses yeux et à pu avoir un doute sur le fonctionnement de son Horizon Artificiel. Il a pu ne plus faire confiance à son PFD qui etait couvert de messages de fautes et d'alarmes et se fier à ses sensations et se croire en descente, d'où son action à cabrer et son sentiment exprimé qu'il pensait être en survitesse. (Dernière édition le 24 décembre 2011 01:37) |
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eolien
Inscrit le 30/01/2008 |
# 24 décembre 2011 10:03 | |
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Bonjour, Sur le rapport du BEA, il est noté que le copilote en place gauche, PNF, a pris les commandes à 2 h 13 mn 40 s et à maintenu son SideStck à piquer pendant 15 s. Malheureusement, en regard, on constate que le copilote en place Droite, PF, pilotait à l'inverse au même moment. De mon point de vue, il me semble qu'un piquer de 15 secondes aurait pu remettre l'avion en "vol aérodynamique" et permis de récupérer la situation car l'assiette est passée de 12° à cabrer à 4° à piquer : Ils étaient en voie de récupération. Chaque pilote pilotait à l'insu l'un de l'autre, et à l'insu du CDB. Dans ce laps de temps (27 s) où ils pouvaient encore se sortir de là, il y a eut 5 phases de double pilotage ... (j'ai compté : 5 prises de priorités contradictoires, 9 séquences de double pilotage, 9 déclenchements de l'alarme STALL entrecoupées de 4 arrêts de l'alarme) Bonne journée, Eolien (Dernière édition le 24 décembre 2011 10:07) |
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Vector
Inscrit le 26/06/2007 |
# 24 décembre 2011 23:44 | |
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JOYEUX NOEL A TOUS ! _________________ " Des trolls, n'en jetez plus, la cour est déjà pleine !" Vector |
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eolien
Inscrit le 30/01/2008 |
# 25 décembre 2011 00:58 | |
Mérci !  Oui ! Joyeux Noël à vous, ett à Toutes et Tous ! Eolien (Dernière édition le 25 décembre 2011 00:59) |
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pesawat
Inscrit le 06/01/2007 |
# 26 décembre 2011 16:28 | |
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Bonjour, effectivement les sidesticks ont vraiment été manipulés par des pilotes paniqués,surtout aucun des deux n'a prevenu l'autre de rien toucher et de se coordonner dans les actions a mettre en place. Aucun sang froid,juste pas d'expérience délicate antérieure. Tout le monde sait que le decrochage il faut piquer légèrement et pas trop de gaz pour éviter, comme vous le disiez justement Eolien ou lightweight,le cabrage par la poussee max des reacteurs naturelle afin de retrouver de la portance et après on pousse un peu plus les moteurs en contrant l'effet de cabrage en poussant sur le manche. Des incompétents,ils ne connaissaient pas la façon dont vol un avion. Pas de leurs faute, c'est celle des dirigeants de leur ecole de pilotage qui ne les ont pas bien formés. |
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Vector
Inscrit le 26/06/2007 |
# 26 décembre 2011 17:50 | |
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Bonjour Pesawat, Je suis en complet désaccord avec vos conclusions. Les pilotes de l'AF447 n'étaient PAS incompétents ni sujets à des paniques injustifiées, mais bien placés dans un contexte et un environnement (sonore, visuel, etc.) tels que leur formation n'a servi a rien. La formation est basée sur l'observation des instruments, des messages et des alarmes, or ils ont été trompés, sinon trahis, par l'instrumentation et l'ergonomie de l'avion. Si l'on peut admettre que le copilote PF a commis une erreur initiale en cabrant trop, ce n'est pas nécessairement de sa faute considérant que tous les retours d'information étaient altérés par la panne des Pitots et qu'il tentait de suivre une procédure "IAS disagree" mal adaptée aux circonstances. Quand à l'absence totale de CRM, elle peut certainement être mise au passif de l'équipage entier, mais. là encore, la perplexité devant une situation aberrante et (encore) l'ergonomie du cockpit ont joué une rôle majeur. Quand au réflexe de piquer pour sortir d'un décrochage, encore faut-il savoir qu'on est en décrochage bas, et une alarme STALL qui repart quand on pousse sur le manche, mini ou maxi, n'est pas faite pour vous inciter à piquer. Alors, erreurs peut-être, faut-il encore en connaître les causes, mais incompétence, sûrement pas. _________________ " Des trolls, n'en jetez plus, la cour est déjà pleine !" Vector |
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eolien
Inscrit le 30/01/2008 |
# 26 décembre 2011 22:47 | |
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Bonsoir, Les propos de Pesawat vont permettre d'aborder cet accident sous un autre regard. Les médias se sont largement faits l'écho du message que tout un chacun peut retirer du rapport du BEA : cet accident est dû à une faute de pilotage. C'est une conviction propagée partout dans le monde : L'avion a tout bonnement décroché et le pilote a été incapable de le sortir de là. Il ne restait plus qu'à enfoncer le clou : mauvaise utilisation du radar de bord, méconnaissance des systèmes météorologiques, mauvais recrutement, mauvaise formation, mauvais partout ! Haro sur le baudet ! Et pourtant … 2 h 10 mn 06 s : PF : "J'ai les commandes" (le PA s'est déconnecté) (quatre secondes plus tard …) 2 h 10 mn 10 s : alarme STALL (quatre secondes plus tard …) 2 h 10 mn 14 s : les pilotes échanges sur la perte des vitesses : pour eux il est inconcevable que l'avion soit en décrochage en 4 secondes, d'autant que les multiples pannes les égarent dans leurs tentatives d'analyse) (plusieurs échanges, toujours et principalement sur les vitesses …) " 2 h 11 mn 21 s : PNF : "On a pourtant les moteurs, qu'est-ce qui se passe ?" 2 h 11 mn 58 s : PF : "J'ai un problème c'est que je n'ai plus de vario là" CDB : "D'accord" PF : "J'ai plus aucune indication" 2 h 12 mn 58 s : PF : "J'ai l'impression qu'on a une vitesse de fou, non qu'est-ce que vous en pensez " (Le PF qui se croit en survitesse sort les aérofreins…) 2 h 12 mn 07 s : PF : "Non, surtout ne les sors pas" 2 h 12 mn 13 s : PNF : "Qu'est-ce que tu en penses, qu'est-ce qu'il faut faire ?" 2 h 12 mn 19 s : CDB : " L'horizon l'horizon de secours" Ces dialogues sont de mon point de vue en totale contradiction avec le scénario d'un équipage essayant de sortir d'un décrochage. Il m'apparaît évident que dès le début s'est installé chez les pilotes le constat que tous, je dis bien tous les instruments étaient en panne, y compris ceux qui étaient sensés être toujours en fonctionnement (altimètres, variomètres, horizon artificiel du PFD) D'où leur rejet de l'alarme STALL qui pour le lecteur peut paraître essentielle mais qui pour eux n'était qu'une fausse alarme parmi une kyrielle de fausses indications. Deux points corroborent cette approche : • Le PF sort les aérofreins : cela démontre qu'il est à mille lieues d'imaginer que sa vitesses est inférieure à 60 kt !… • Le CDB demande au PF d'utiliser l'horizon de secours. Pourquoi ? Pourquoi cette demande si ce n'est qu'ils croient que leurs PFD sont hors service. Ce qui sous-tend qu'ils ne prennent pas réellement en compte les assiettes données par un instrument qu'ils pensent hors service … comme les autres. Conclusion : Tout ce bruit sur l'entraînement au décrochage n'est qu'un leurre. Depuis le tout début de l'école de pilotage, tous les pilotes savent ce qu'il faut faire pour récupérer un décrochage : c'est un exercice simple et parfaitement connu de tous. D'ailleurs Pesawat en fait lui-même la remarque. S'il n'a pas été appliqué sur cet A330, c'est parce que les pilotes n'ont jamais compris qu'ils étaient en décrochage. Ce n'est pas, comme on a réussi à en convaincre la planète entière, qu'ils ne connaissaient pas la procédure, mais tout simplement qu'ils n'ont pas appliqué une procédure adaptée à une situation qu'ils n'ont pas eu le temps ni les moyens de bien cerner. Pourquoi appliquer une procédure si on est pas dans le contexte ?… La véritable analyse devrait porter sur les raisons de cette situation. Nous en avons, ici, longuement parlé avec au centre de l'aspect CRM les commandes de vol si particulières d'Airbus. Bonne soirée, Eolien (Dernière édition le 26 décembre 2011 22:55) |
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tam974
Inscrit le 24/09/2011 |
# 26 décembre 2011 23:35 | |
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Bonsoir, J'ai le sentiment découvrir petit à petit de nouveaux passages du VCR:d'abord par le BEA ensuite avec l'article de Popular Mechanics et dernièrement par Eolien (passage concernant le vario, les aero-freins, l'horizon de secours). Est-ce qu'il en manque encore beaucoup pour avoir l'ensemble et essayer de se faire sa propre opinion ? Bonne soirée. |
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pesawat
Inscrit le 06/01/2007 |
# 27 décembre 2011 00:00 | |
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Bonsoir, mais vector et eolien on va reuusir a etre d'accord un jour pour cet accident, vous dites encore fallait-il qu'ils sachent que l'avion decrochait... et les alarmes "stall" cela aurait pu effleurer leurs esprits et vu que rien n'y faisait qu'ils n'arrivaient pas a reprendre le controle, c'est etrange quand meme de ne pas y avoir penser. Je ne pense pas comme vous eolien d'autres avant avec les memes commandes de vols Airbus on reussit a recupérer leurs avions donc c'est un problème de compétence,faut appeler un chat un chat. |
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eolien
Inscrit le 30/01/2008 |
# 27 décembre 2011 00:23 | |
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Oh oui !... D'abord, il faudra attendre de connaître les positions et les arguments de toutes les parties concernées. Notamment ceux des avocats des familles des victimes et des pilotes. Ensuite, il faudra voir ce qu'il sortira d'un débat contradictoire argument contre argument. L'altimètre fonctionnait : ils n'en ont pas toujours tenus compte, puisqu'à plusieurs reprises l'un ou l'autre demande à quelle altitude ils peuvent être. Ce n'est que sur la fin que l'approche du sol les inquiète. Le vario fonctionnait : et pourtant les pilotes, y compris le CDB annoncent qu'il ne fonctionne pas ! Les horizons artificiels fonctionnait : pourtant le CDB conseille au copilote d'utiliser l'horizon de secours, pourtant plus rudimentaire, moins bien placé et moins pratique d'utilisation. Alors, l'alarme STALL elle aurait pu sonner pendant plus longtemps, cela n'aurait rien changé. En se convaincant mutuellement de la faillite de leurs instruments, ils l'avaient exclu de leur schéma mental. D'autres ?... Quels autres ?... Les autres incidents A330/sondes Pitot ont eu lieu de jour, ils avaient d'autres conditions. Leurs altimètres n'indiquaient pas 400 ft en dessous, les incitant à tirer sur leurs SideSticks pour revenir au niveau de vol initial ... Leurs procédures ne leur demandaient pas de tirer sur le SideStick pour afficher 5° d'assette ... On sait qu'il est très difficile de piloter à la main un jet à haute altitude ... Ceci étant, pour appeler un chat un chat, il est évident que le PF a trop cabré l'avion et à trop gardé son SideStick à cabrer : on à en a longuement parlé. Et puis même : un système qui permet l'erreur est-il un bon système ?... (Dernière édition le 27 décembre 2011 00:47) |
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pesawat
Inscrit le 06/01/2007 |
# 27 décembre 2011 00:44 | |
| ...le vol de China Airlines 006 aussi c'etait une incomprehension , les yeux rivés sur le badin et a dire au mecano de "restart again" le moteur numero 4 et bien ils ont oubliés d'utiliser la rudder,meme chose peut etre pour ce vol AF447 tellement d'alarmes que le stall est passé innaperçu, tout simplement trop d'alarmes peut etre. | ||
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Vector
Inscrit le 26/06/2007 |
# 27 décembre 2011 03:58 | |
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Pesawat, Votre comparaison avec China Airlines n'est pas valable car s'il s'agit bien d'une incompréhension des instruments, ceux du Boeing étaient fiables à tous moments, alors qu'on ne peut pas en dire autant de ceux de l'AF447. En plus, j'aime bien votre "même chose peut etre pour ce vol AF447 tellement d'alarmes que le stall est passé innaperçu, tout simplement trop d'alarmes peut etre.". Je ne vois pas bien le "tout simplement" dans une situation aussi complexe. Évidemment qu'il y avait trop d'alarmes, de messages, etc. mais malheureusement justifiés, donc pas une situation si simple que ça. De plus, l'alarme STALL (qu'il est difficile d'ignorer) fonctionnait à l'envers et se déclenchait quand le pilote rendait la main et faisait mine de piquer. Un dernier point : Nous discutons sur la base d'un rapport incomplet, hors contexte et tendancieux. Dans son article sur le sujet, Amine Mecifi reproche à la comm du BEA les aspects suivants : Ce document est non pertinent : Le BEA réalise une enquête dans le cadre de l’Annexe 13 de la Convention de l’OACI. - Les échanges ne sont pas complets - On ne sait pas de quelles vitesses on parle - Rôle de l’Alpha Prot - La chronologie des événements n’est pas rigoureuse - Juxtaposition d’événements n’ayant pas nécessairement de rapport de cause à effet - Notions non quantitatives - Trous importants dans l’emploi du temps - Qui a bougé le PHR ? - Utilisation d’une information non disponible aux pilotes. - Utilisation d’informations de seconde main - Qu’a fait le thrustlock ? Ce n'est pas une approbation sans réserve de l'impartialité du BEA et, comme Eolien, je pense que cela fait partie d'un campagne de désinformation en règle pour alléger certaines responsabilités en reportant la faute sur les "Usual Suspects", les pilotes. (Dernière édition le 27 décembre 2011 04:07) _________________ " Des trolls, n'en jetez plus, la cour est déjà pleine !" Vector |
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pals
Inscrit le 01/12/2006 |
# 27 décembre 2011 06:55 | |
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Bonjour à tous, n'étant pas pilote, je me garde bien d'intervenir dans vos débats. Néanmoins, comment peut-on rester à cabrer pendant tout ce temps sans penser que l'avion va finir par décrocher ? Il me semble que le grand absent dans l'action du PF, c'est le simple "bon sens". Après cela, les commandes de vol, la crédibilité des instruments et tout le reste me semblent secondaires... Mais ce n'est que l'avis d'un terrien !!! |
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LightWeight
Inscrit le 28/12/2006 |
# 27 décembre 2011 08:45 | |
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Bonjour, Rassurez-vous, celui qui n' a pas de bon sens ne réussit jamais à être pilote. Si cela arrivait, il ne pourrait faire qu' une courte carrière avant de se planter. J' avais demandé récemment à un groupe d' intervenants (dont plusieurs pilote d' essais retraités), comment on pouvait expliquer rester à cabrer aussi longtemps quand on ne peut le faire plus d' une poignée de sec. quel que soit le cas de vol, et hors avion de voltige? Je leur avait même suggéré une possibilité: Une sorte de blocage mental ou une attention exagérément focalisée (mais logiquement), sur une planche de bord transformée en arbre de Noël? Je n' ai pas eu droit à la moindre réponse si non (par un non pilote) que le BEA réfléchissait sur cet aspect.... Et je n' avais pas ajouté le manque de retour d' effort au stick pour "installer " l' erreur.... Aucun en tout cas n' a osé parler d' un manque de bon sens sous peine d' être ridicule.... |
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eolien
Inscrit le 30/01/2008 |
# 27 décembre 2011 08:46 | |
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Bonjour Pals, Vous avez doublement raison : • D'abord d'intervenir dans le débat, • Ensuite parce que c'est évident que d'être resté à cabrer pendant "tout ce temps" est anormal. Vous parlez de "bon sens". Je préfère "prise de conscience" dans le sens où le PF a peut-être gardé cette position inconsciemment. Mais votre réflexion ramène vers un point qui me paraît capital : pourquoi les deux autres pilotes réputés plus expérimentés ne sont-ils pas intervenus pour lui demander de quitter cette position ? C'est là que nous divergeons : cet aspect vous paraît secondaire alors qu'il me paraît essentiel. Ou alors ce n'est plus la peine d'employer des copilotes, de parler de CRM, de projet d'action commun, etc... Bonne journée, Eolien |
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