01/06/2009 - Accident AF447 - Airbus A330-200 - Air France
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eolien
Inscrit le 30/01/2008 |
# 4 juillet 2012 22:38 | |
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Bonsoir, A votre place j'attendrai un peu ... Impossible, le simulateur ne peut reproduire que ce que l'avion a exploré ... Aux propos pleins de bon sens et de compétence de Lightweight je rajouterai à l'attention de Tamerl que cet accident nous aura appris un fait surprenant, à savoir que JAMAIS un A330 n'avait été décroché aux essais en vol, même par beau temps, tous systèmes en fonctionnement, et à une altitude et des conditions de masses et de centrage choisies. (Dernière édition le 4 juillet 2012 22:39) |
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TAMERL
Inscrit le 03/07/2012 |
# 5 juillet 2012 07:01 | |
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J'avoue que je n'ai pas eu le courage de lire le ''livre'' en entier mais ce n'est pas au nombre de pages que sa qualité se mesure ! Pour le PHR en manuel à la deconnection, d'accord c'est la sécurité Je comprends mieux pourquoi on occulte en training le domaine ''décrochage'' et que les pilotes qui ne savent pas récupérer un décrochage n'existent pas, ils ne sont plus la pour nous le dire, mais on doit enseigner que l'avion ne peux décrocher, c'est rassurant ! Pour les essais en vol de décrochage demandez donc à Jacques Rozay s'il n'y en as pas eu sur tous les Airbus Si avec 12° d'assiette à cabrer et -9000ft/mn de Vz moteurs au Mac Climb on ne sais pas qu'on est décroché (et sans incidencemètre) alors.... |
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LightWeight
Inscrit le 28/12/2006 |
# 5 juillet 2012 08:07 | |
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Bonjour, Vous vous doutez bien qu' au début de sa montée excessive, malgré ce taux de montée, l' avion n' était pas décroché, si non il n' aurait pu réaliser un gain d' altitude de 3000'. Il a commencé à manquer de portance à partir du franchissement de son plafond pratique (37000') de l' instant. Sa pente de montée est allée diminuant (sans qu' ils s' en rendent compte), débutant un zoom qui allait passer par un maximum de 0,75G durant une dizaine de secondes autour du point culminant à 38000'. Période durant laquelle ils n' ont probablement rien resenti physiologiquement leur évoquant un décrochage, l' avion étant en vol balistique. Les 40° d' incidence étaient peut-être "acquis" dès le franchissement en para chute des 37000'.... |
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TAMERL
Inscrit le 03/07/2012 |
# 5 juillet 2012 09:06 | |
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Bonjour, Je ne parle pas de cette montée inexplicable qui as mis le PH en position propice pour prendre une assiette de décrochage mais de 36000ft à environ 5000ft (-9000ft/mn Assiette longi +12°) ou l'avion aurais pu etre récupéré (3mn 30) si on savais que Assiette = pente + incidence, horizon et vario doivent suffire En tout cas merci pour votre temps consacré a se sujet, j'y apprends beaucoup |
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LightWeight
Inscrit le 28/12/2006 |
# 5 juillet 2012 09:24 | |
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C' est le détail, ces 12° maintenus avec insistance, qui permet de dire qu' ils n' ont jamais réalisé qu' ils étaient décrochés. Ce n' est pas sûr qu' ils auraient pu sortir de cette situation, même en poussant en butée piquer sur les 2 sticks, sans ramener le PHR au neutre et réduire la puissance..... |
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LABRAX
Inscrit le 04/04/2011 |
# 5 juillet 2012 11:36 | |
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Bonjour, Un commentaire trés clair en suite de cet article du Figaro évoquant le rapport d'expertise judiciaire (qui n'est pas celui du BEA) signé d'un certain EOL77... Je me demande s'il n'y aurait pas un rapport avec un excellent intervenant du forum... Bonne journée. Le commentaire in extenso: Les pilotes étaient des boucs émissaires (trop) faciles n'étant plus là pour se défendre. Les autres « protagonistes » de l'affaire pouvaient se défausser sur eux, et à moindre frais, de leur part de responsabilité. Airbus qu'Air-France tendaient à « charger » les pilotes pour dégager leur propre responsabilité et éviter ainsi de payer des dizaines de millions de dommages et intérêts aux familles de victimes. Au contraire, ces dernières ne veulent entendre parler de la responsabilité unique des pilotes, qui les priverait de facto de tout dédommagement financier. Mais comme souvent en matière de catastrophes aériennes les responsabilités sont multiples. Chaque maillon de la chaîne porte en vérité une part de celles-ci, mais cherche naturellement à se défausser sur les autres. Le rapport judicaire, beaucoup plus objectif et équlibré que celui du BEA,qui est aussi partie prenante, semble ainsi rétablir l'ensemble de la chaîne de responsabilités : 1) Les pilotes : ----------------- a) Ils ont indubitablement commis une faute en poursuivant leur route au travers d'un cumulo-nimbus (nuage dangereux que tout pilote est sensé éviter soigneusement), alors que tous les autres avions sur zone, ont prudemment préféré le contourner. A leur décharge, le rapport météo qui leur a été fourni avant le départ ne signalait aucune difficulté particulière, et leur radar ne l'a peut-être pas détecté. b) Ils se sont obstinés à appliquer une procédure inefficace, commandant des manoeuvres (majoritairement) à cabrer, oubliant les fondamentaux du pilotage dictant de piquer. A leur décharge, le Plan Horizontal Réglable (PHR), commandé par l'ordinateur de bord, s'est retrouvé en butée à cabrer 13° pendant toute la chute, ce qui interdisait au pilote de réaliser efficacement une manoeuvre à piquer (il a fait quelques tentatives en ce sens), qui seule aurait éventuellement pu sauver l'appareil. 2) La compagnie Air France : ------------------------------- a) Elle n'a pas correctement transmis aux autorités les rapports concernant les incidents en vol, impliquant les sondes Pitot de marque Thalès. b) Elle n'a pas demandé (ou pas avec assez d'insistance) à Airbus le remplacement de ces sondes par des sondes BF Goodrich, pourtant réputées beaucoup moins sensibles au givrage. c) Elle n'a pas demandé l'installation sur ses avions du système BUSS (indicateur back up de vitesse) alors que la plupart des autres compagnies s'en sont équipées. d) La procédure définie à l'époque pour le traitement du cas de panne des sondes Pitot (IAS douteuse) était inappropriée (elle a d'ailleurs été changée depuis). e) Elle n'a pas correctement formé ses pilotes à ce cas de panne ni à la récupération du décrochage qui pouvait s'ensuivre. Le 5/07/2012 à 11:00 Alerter Répondre eol77 3) Le constructeur AIRBUS : ------------------------------- a) N'en déplaise à certains commentateurs, les sondes Pitot sont bien la cause racine de cette catastrophe. C'est leur défaillance qui a généré la cascade d'évènements (y compris, éventuellement, des mauvaises décisions et des erreurs de pilotage) qui ont conduit à ce décrochage irrécupérable. Or c'est AIRBUS qui a choisi les sondes Thalès (Fr), sans tenir compte du Retour d'Expérience (REX) défavorable. Il a continué à les installer sur ses avions, au détriment des sondes BF Goodrich (US) pourtant moins sensibles au givrage. b) En tant que système, l'A330 n'est pas tolérant à la panne simple des sondes Pitot, ce qui est contraire à toutes les règles de fiabilité et de Sureté de Fonctionnement. Pour un évènement de cette gravité (catastrophique, au sens SdF du terme, c'est à dire qui peut occasionner des victimes), le système doit être de conception Fail Safe (il doit garantir la sécurité du vol malgré la panne), et même FS/FS c'est à dire tolérant à une panne double. En l'occurrence la redondance des sondes (il en a en fait 3) est une fausse redondance puisque toutes les sondes sont de même technologie donc susceptibles de tomber en panne en même temps, sous l'effet d'une même cause commune... le givrage. En toute rigueur les systèmes triplex sont sensés mettre en parallèle des technologies différentes, afin d'éviter les pannes simultanées sur mode commun. c) Les systèmes « Fl by wire » Airbus sont sensés interdire toute sortie du domaine de vol, donc à fortiori tout décrochage. Ainsi, même quand le PA n'est pas engagé, le calculateur de bord continue de « filtrer » toutes les commandes du pilote pour interdire toute erreur. Airbus a bâti sa pub et sa réputation sur cet argument, n'hésitant pas à affirmer que les pilotes n'avaient pas besoin d'entrainement particulier à la récupération d'un décrochage. Evènement impossible puisque le système l'interdit... la preuve que non ! Pire, il semblerait que le système exécute de lui-même certaines commandes, sans que le pilote n'en soit informé. Ainsi, comme tendrait à le confirmer l'incident récent survenu sur un A340 AF effectuant une liaison Paris-Caracas, avec des causes différentes (cisaillement de vent) mais des effet très similaires (désengagement du PA => cabrage de l'appareil => prise d'altitude jusqu'au niveau 380 et forte perte de vitesse), il semblerait que les automatismes AIRBUS soient conçus pour pour commander une manoeuvre à cabrer en cas de déconnexion du PA (ce qui pourrait en partie expliquer pourquoi le PHR s'est retrouvé si rapidement en butée « cabrer » 13% sur l'AF447). d) La confusion des pilotes, si elle devait être confirmée, provient probablement en partie d'un défaut d'ergonomie de l'interface homme /machine. Il est à noter que ce défaut d'ergonomie a déjà été incriminé dans le crash du Mont St Odile ainsi que dans d'autres incidents / accidents. e) AIRBUS n'a pas correctement évalué la criticité du cas de panne des sondes Pitot, ni celle du décrochage qui pouvait s'ensuivre. En conséquence il n'a pas défini les procédures appropriées permettant de traiter ces modes dégradés Le 5/07/2012 à 11:04 Alerter Répondre eol77 4) Les autorités en charge de la certification & de la sécurité (DGAC, BEA) ----------------------------------------------------------------- Ces autorités, et notamment le BEA, sont à la fois juges et parties et leur impartialité est loin d'être garantie : a) Elles ont certifié des sondes trop sensibles au givrage, ainsi qu'un avion incapable de tolérer la panne de ces mêmes sondes. Faute d'améliorations significatives de leur conception, ces matériels auraient dû être interdits de vol. b) Elles n'ont pas tenu compte du REX sur les sondes Pitot Thalès. Selon une étude initiée par l'EASA, l'agence de sécurité en Europe, sur 32 incidents dus au blocage des sondes Pitot, répertoriés sur la flotte mondiale entre 2003 et 2009, 28 impliquent les sondes Thales (26 AA et 2 BA) et 1 seul la sonde Goodrich (3 cas restant non explicités)... c) Elles n'ont pas émis vers AIRBUS les recommandations nécessaires, quant aux modifications indispensables à la garantie de la sécurité de vols sur ses appareils. D'ailleurs, après la catastrophe les sondes Pitot Thalès incriminées ont été changées en urgence sur tous les appareils. Ces rétrofits ont en fait été engagés avant la catastrophe mais trop tard pour l'AF447 : le rythme s'est très brutalement accéléré depuis, preuve que ces sondes étaient bien la cause racine de l'accident, et que les autorités de sécurité ont fauté par manque de réactivité et de professionnalisme. Belle foire d'empoigne en perspective, mais REX fondamental à tirer pour l'Aviation Civile et la sécurité des vols. _________________ Faut mieux qu'il pleuve un jour où il fait pas beau... |
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TAMERL
Inscrit le 03/07/2012 |
# 5 juillet 2012 17:08 | |
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Bonsoir, Je pense que j'ai gagné la moitié de mon pari sur les liens incidence/viterre aéro, la nouvelle recommandation du BEA FRAN-2012-051 ne parle que de ''révision de l'information d'alarme d'incidence en cas de vitesse faible'' on est loin du maintien de l'alarme dans le domaine de vol indépendemment des autres paramètres de base...sauf si Airbus a déjà cette solution de prête (à suivre) |
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lequebecois
Inscrit le 11/02/2007 |
# 5 juillet 2012 17:50 | |
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Bonjour, Lien vers le rapport final de 225 pages http://www.bea.aero/docspa/2009/f-cp090 ... 090601.pdf _________________ Le bonheur est une pause entre deux emmerdes ! Adepte de la discutaille du coin du comptoir du café de la gare |
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lequebecois
Inscrit le 11/02/2007 |
# 5 juillet 2012 18:12 | |
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Bonjour, Ici pour voir toutes les images du rapport et les annexes: http://www.bea.aero/fr/enquetes/vol.af. ... nal.fr.php _________________ Le bonheur est une pause entre deux emmerdes ! Adepte de la discutaille du coin du comptoir du café de la gare |
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eolien
Inscrit le 30/01/2008 |
# 5 juillet 2012 23:37 | |
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Bonsoir, Il faut maintenant attendre les réactions des parties impliquées, ou concernées, notamment celles des familles des victimes et celles des syndicats de pilotes. Pour ma part je fais part de mon admiration pour la qualité littéraire du rapport final, du choix des mots, de l'éloquence, de la dialectique, de la syntaxe. Bonne soirée, Eolien |
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lequebecois
Inscrit le 11/02/2007 |
# 6 juillet 2012 01:27 | |
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Bonjour, Vous avez entièrement raison Eolien. Le rapport est très bien fait et très facile à lire malgré ses 230 pages. Vous serez toutefois déçu des recommandations concernant la philosophie Airbus, les seules recommandations concernant l'ergonomie sont celles-ci: - l’AESA impose de revoir les logiques de réaffichage et de réengagement des directeurs de vol après leur disparition, notamment de revoir les conditions dans lesquelles une action de l’équipage serait nécessaire pour les réafficher. - l’AESA impose de revoir la logique de fonctionnement ou d’affichage du directeur de vol afin qu’il disparaisse ou présente des ordres adaptés lorsque l’alarme de décrochage se déclenche. - l’AESA étudie la pertinence qu’un avertissement spécifique soit fourni aux équipages lorsque des surveillances se déclenchent, afin de faciliter la compréhension de la situation. - l’AESA détermine des conditions dans lesquelles, à l’approche du décrochage, la présence d’une indication visuelle dédiée, combinée à l’alarme sonore, doit être rendue obligatoire, - l’AESA impose de revoir les conditions de fonctionnement de l’alarme de décrochage en vol lorsque les mesures de vitesse sont très faibles. Les autres recommandations concernent surtout la formation et les procédures chez Air France en précisant que toutefois que l'accident aurait pu se produire avec n'importe quel transporteur dans les même conditions. _________________ Le bonheur est une pause entre deux emmerdes ! Adepte de la discutaille du coin du comptoir du café de la gare |
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LightWeight
Inscrit le 28/12/2006 |
# 6 juillet 2012 11:28 | |
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Bonjour, Un rapport clair, explicite surtout jusqu' à "l' installation" aux 40° au moment où le CDB arrive et ne sait rien des actions menées jusque là. Ce qui me chiffonne un peu est que le BEA semble certain de l' existence du buffeting au simple enregistrement de bruit/vibrations sur les sièges du cockpit.... La présence d' une indication visuelle (incidence) à l' approche du décrochage semble devoir être obligatoire (P218). "Seule une lecture directe de l' incidence permet d' identifier la situation aérodynamique" (P211) "présentation AOA, énergie, domaine de vol, aiderait à prendre à temps des mesures adéquates". Il est confirmé que l' AOA n' est jamais descendue en dessous de 35° (quelle que soit la durée des actions à piquer) L' abscence d' efforts au manche à l' approche du décrochage n' est qu' anecdotique puisque pas de recommandation. On ne voit plus les courbes sur 4 mn, on ne voit plus la longue période de plein cabré, donc pas de commentaires( même en post scriptum) sur les causes possibles (incompétence, psychologie, saturation mentale..), position de stick difficilement observable par les autres protagonistes. |
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okhly
Inscrit le 11/05/2008 |
# 6 juillet 2012 13:42 | |
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bonjour , Remarquable travail du BEA comme toujours . La reconfiguration des visus est une question difficile et qui interpelle le certificateur ; il y a sur ce sujet des questions sans fin. Avant, il y avait des biglos qui tombaient en panne mais la planche de bord restait en l' état . La présentation électronique qui d' un côté ne fait que reconstituer les indicateurs de toujours et de l' autre offre un champ quasi infini de présentations est une source de conflits perpétuels . Il faut avoir vécu les affrontements des pilotes sur le choix d' un symbole ou sa place dans une fenêtre d'un écran pour en parler ... C'est très humain ! Mon expérience m' ordonne de ne pas rechercher le boson de Higgs : Faire simple et , quand il y a une panne à retombées multiples , raccrocher le pilote à une figuration élémentaire sans détours et donc conforme à ses capacités en milieu hostile . J' ai toujours milité pour une instrumentation de secours traditionnelle . J' ai réussi à l ' imposer dans les salles d' écoute des vols d' essais jamais sur l' avion ( ce n' était pas IN ). Jusqu' au jour où les marins on fait remettre une boule sur l' auvent du Rafale ( la honte ! ) .l 'ensemble de l' instrumentation de secours est ensuite redevenue électronique après totale refonte et constitue une visu indépendante . _________________ |
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Beochien
Inscrit le 13/02/2007 |
# 6 juillet 2012 14:05 | |
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Juste une idée peut être farfelue ... m'enfin ! Serait il possible d'organiser une campagne d'essai de décrochage, aux limites des vitesses et des angles contemplés, sur AF447 et aux mêmes altitudes ! Ca pourrait permettre de voir si le Trim à zéro, l'avion a une chance de se récupèrer (Ca on ne le sait même pas) La question serait d'assurer la sécurité des essayeurs (Quid d'un moyen d'évacuation installé ) Par ce que, de vieux A330, qui ne valent plus grand chose, ça se trouve pour pas trop cher ! Tiens, il y a Sarko1 dont FH ne se sert guère ?? J'ajoute qu'évidemment, si l'avion ne se récupère pas .... ça peut nuire et faire tache ... hum ! (Dernière édition le 6 juillet 2012 14:22) _________________ JPRS |
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lemichou91
Inscrit le 27/06/2007 |
# 6 juillet 2012 14:11 | |
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Quel boulot ! Un travail extaordinaire. Sont parfois pointées du doigt l'ergonomie des commandes de vol ( dont la difficulté pour l'autre pilote de voir ce que fait son collègue ) mais cela ne va pas jusqu'à une remise en cause du principe de base et également de revoir les fonctionalités de certains systèmes et alarmes. - j'ai cru ausi déceler mais je me trompe peut être une certaine critique sur le comportement de l'équipage avant la période critique et plus particulièrement celui du Cdt. Ce dernier semble être installé "dans la routine" ce qu'indique le fait qu'il établit en PF dans cette étape délicate du vol le copi le moins "qualifié" en terme d'expérience sur l'appareil et sur les traversées de cette zone, et également le fait qu'il va prendre son repos ( si il était parti 15' plus tard, cela aurait peut être changé la donne.) avant le passage de cette zone réputée délicate du point de vue MTO. Pour le reste, tout a déja été dit ou presque. |
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