01/06/2009 - Accident AF447 - Airbus A330-200 - Air France

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Vector
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# 6 juillet 2012 22:10
Oui, d'autant plus que le fait de ne pas tenir compte de l'alarme STALL n'est pas une nouveauté :
Des événements antérieurs étudiés (cf. paragraphes 1.16.2 et 1.16.8.4), il ressort que
la quasi-totalité des équipages ayant entendu l’alarme de décrochage l’ont jugée
surprenante et non pertinente.

Les pilotes constant que les vitesses sont fausses ont tendance à considérer que l'alarme est affectée par la même anomalie et n'en tiennent pas compte inconsciemment.

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eolien
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# 7 juillet 2012 08:25
Bonjour ,

Je reviens sur les critiques faites aux pilotes (PNF) de ne pas avoir mis sur OFF le FD (Flight Director) :

Extrait du rapport Final :

1.18.4.4 Représentativité des situations de pertes d’indication de vitesse
Chez Air France, le scénario d’entraînement à la perte d’indication de vitesse prévoyait une dérive similaire des 3 ADR, de sorte qu’aucune alarme ECAM n’était générée. L’équipage devait reconnaître une incohérence entre la vitesse et les paramètres d’assiette et de poussée. Cette incohérence requérait l’application de la manœuvre d’urgence « IAS douteuse » puis l’application de la procédure QRH. L’équipage utilisait les valeurs d’assiettes et de poussée applicables à la montée, le palier, la descente et l’approche, couvrant ainsi l’ensemble des phases de vol à des altitudes faibles (inférieures au FL100).
Des pilotes Air France ont indiqué qu’au cours de cet entraînement il n’existait pas ou peu d’effet de surprise, et que la décision d’appliquer la manœuvre d’urgence était attendue.


Aucune Alarme ECAM n'était générée !...

Voilà ! ça c'est la théorie de l'exercice.
Et puis il y a la vraie vie, où le PNF s'est retrouvé au même instant avec une avalanche de Check-List à l'ECAM, dont certaines gravissimes et urgentes à traiter.
Les FD avaient disparu ... quelle était alors l'urgence ?...

Bonne journée,
Eolien

(Dernière édition le 7 juillet 2012 09:15)

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TAMERL
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# 7 juillet 2012 08:28
A Vector si cela est courant c'est fort regrettable car le mixage des informations par une informatique souvent juste comprise dans son fonctionnement (malgré la formation ) et peu en modes dégradés y contribue pour beaucoup
Même si j'ai perdu mon pari, je ne suis pas satisfait de la recommandation du BEA sur ce point qui ne recommande que de revoir le ''fonctionnement de l'alarme d'incidence en cas de vitesse faible'' au lieu de rendre ''indépendante cette alarme de la vitesse'', mais il est vrai que le BEA n'est pas un organisme de certification....je reste convaincu que ce n'est pas sur un EICAM qu'on gère une urgence de cet ordre
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eolien
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# 7 juillet 2012 09:26
J'ai commis un abus de langage, concernant les Check-List ECAM.
Lorsque j'ai dit une Check-List classée prioritaire "efface" la C/L active, j'aurais du dire la surclasse et la renvoie à une position d'attente. Lorsque la C/L prioritaire aura été traité, la suivante redevient Number One ...

Concernant l'alarme STALL, la recommandation du BEA sera appliquée, n'en doutons pas, et le problème sera réglé. De ce côté là.

Concernant l'utilité de l'ECAM :
L'avion est surveillé. Toutes les alarmes sont centralisées vers l'ECAM.
En cas de panne, les pilotes sont éduqués à regarder sur l'ECAM ce qu'il en est de la situation.
Si le PNF de l'AF447 a regardé l'ECAM qui venait d'afficher des Check-list urgentes, c'est de toute logique professionnelle.

(Dernière édition le 7 juillet 2012 09:27)

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pesawat
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# 7 juillet 2012 23:24
lemichou91 a écrit :Quel boulot !
Un travail extaordinaire.

Sont parfois pointées du doigt l'ergonomie des commandes de vol ( dont la difficulté pour l'autre pilote de voir ce que fait son collègue ) mais cela ne va pas jusqu'à une remise en cause du principe de base et également de revoir les fonctionalités de certains systèmes et alarmes.

- j'ai cru ausi déceler mais je me trompe peut être une certaine critique sur le comportement de l'équipage avant la période critique et plus particulièrement celui du Cdt. Ce dernier semble être installé "dans la routine" ce qu'indique le fait qu'il établit en PF dans cette étape délicate du vol le copi le moins "qualifié" en terme d'expérience sur l'appareil et sur les traversées de cette zone, et également le fait qu'il va prendre son repos ( si il était parti 15' plus tard, cela aurait peut être changé la donne.) avant le passage de cette zone réputée délicate du point de vue MTO.

Pour le reste, tout a déja été dit ou presque.
Bonsoir a tous,
bien sur Lemichou, c'est la faute en premier au Commandant de bord qui aurait du passer la zone de mauvaises conditions meteo dans le cockpit a faire son travail de leader dans cet appareil au lieu de laisser la main a son copi inexpérimenté.
Après que l'on nous dit c'est la faute des sondes,oui, faut connaitre aussi son travail et lorsque l'on est responsable de 228 pax on doit savoir piloter,ne pas cabrer et ecouter les alarmes au lieu de paniquer.
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eolien
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# 8 juillet 2012 00:01
Bonsoir,

Un autre communiqué de presse du SNPL, cette fois relatif au rapport d'expertise judiciaire (différent du BEA) et publié la veille du Rapport Final du BEA. Je le poste à cet instant (certains parmi vous l'ont peut-être déjà lu) pour maintenir ce topic à une certaine hauteur :

Communiqué de presse :

Le SNPL France ALPA a pris connaissance du dernier rapport d'expertise judiciaire sur l'accident du vol AF447. Ce dernier a été présenté aux avocats des parties civiles le 2 juillet dernier.

De façon objective, le rapport judiciaire met en cause la conception de l'avion, les procédures utilisées sur A330 au moment de l'accident, la formation des équipages par leur compagnie, le fonctionnement imparfait de l'équipage face à la situation, ainsi que des déficiences criantes dans le suivi par les autorités (DGAC, BEA, AESA en particulier) des multiples incidents similaires ayant précédés l'accident.

Le SNPL France ALPA s'indigne de voir que l'AESA (Agence européenne de la sécurité aérienne), l'organisme responsable de la certification des sondes pitot dont le givrage est la cause initiale de l'accident, refuse d'apporter sa collaboration à la juge d'instruction et aux experts dans l'enquête. Le SNPL France ALPA demande aux autorités françaises une action très ferme pour que les responsables de l'AESA ne se dédouanent pas de leurs responsabilités sous couvert d'une fallacieuse "immunité européenne".

Par ailleurs, le SNPL France ALPA sera particulièrement attentif à ce que le rapport final du BEA (Bureau d’Enquêtes et d’Analyses), qui sera rendu public demain 5 juillet, rende compte avec la même objectivité que celle des experts judiciaires, de l'ensemble des éléments expliquant l'accident. Il n'est pas envisageable que subsistent des doutes ou suspicions sur l'impartialité du BEA, comme lors de la publication des ses rapports antérieurs.

Enfin, le SNPL France ALPA a déjà, lors de la publication de son livre blanc sur l’AF447, mis au jour nombre de questions, auxquelles le BEA se doit de répondre, en toute transparence.

(Dernière édition le 8 juillet 2012 00:07)

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eolien
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# 8 juillet 2012 11:41
Bonjour,

Où l'on retrouve l'argument avancé il y a quelques mois par un syndicat pilote comme quoi l'altitude indiquée était inférieure à l'altitude du niveau de croisière, ce qui aurait incité le PF a cabrer un peu plus pour revenir au niveau de vol requis.

Extrait du rapport final :

1.6.9.6.3 Conséquence d’une chute de la pression totale
La première conséquence d’une chute de la pression totale mesurée est la chute du Mach et de la CAS. La chute du Mach entraîne une baisse de l’altitude standard indiquée du fait de la correction de la pression statique mesurée. Cette baisse est différente selon l’ADR considérée : dans les conditions de l’événement, elle est de l’ordre de 300 à 350 ft pour les ADR 1 et 2 et d’environ 80 ft pour l’ADR 3.
Une procédure qui demandait de cabrer l'avion, un altimètre qui dit que l'on est sous le niveau de vol ...
Quoi de plus normal que le copilote PF ait tiré sur son SideStick ?...

(Dernière édition le 8 juillet 2012 11:42)

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pesawat
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# 8 juillet 2012 12:57
eolien a écrit :Bonjour,

Où l'on retrouve l'argument avancé il y a quelques mois par un syndicat pilote comme quoi l'altitude indiquée était inférieure à l'altitude du niveau de croisière, ce qui aurait incité le PF a cabrer un peu plus pour revenir au niveau de vol requis.

Extrait du rapport final :

1.6.9.6.3 Conséquence d’une chute de la pression totale
La première conséquence d’une chute de la pression totale mesurée est la chute du Mach et de la CAS. La chute du Mach entraîne une baisse de l’altitude standard indiquée du fait de la correction de la pression statique mesurée. Cette baisse est différente selon l’ADR considérée : dans les conditions de l’événement, elle est de l’ordre de 300 à 350 ft pour les ADR 1 et 2 et d’environ 80 ft pour l’ADR 3.
Une procédure qui demandait de cabrer l'avion, un altimètre qui dit que l'on est sous le niveau de vol ...
Quoi de plus normal que le copilote PF ait tiré sur son SideStick ?...
Bonjour,
C'est normal Eolien que vous voulez a tout prix que les membres du forum se rangent derrière vous pour conclure que les pilotes ne sont pas responsables de cet accident.
Vous etes pilote et vous voulez descendre Airbus parceque les pilotes d'Air France sont des bons donc ils ont fait de leur mieux pour recupérer cet appareil.
Je ne suis pas d'accord, l'arrogance a la française (on va pas se laisser emmerder par des cunimbs)on continue tout droit,les pitots ont givrés ,ah oui,mais quelle provocation! Ce ou ces pilotes n'ont pas déviés assez tot pour éviter cette zone dangereuse et sont responsables de la catastrophe.
Ensuite il y a la confusion dans le cockpit, le pilote aux commandes a appliquer la procédure a cabrer,ok, mais quand on regarde un peu et que l'on est pilote, on peut reflechir et se dire a un moment " cela fait 3 minutes que je tire sur le manche ,il ne se passe rien, je vais piquer,mettre l'horizontal stabilizer au neutre et je vais voir ce qui se passe".
Et bien non, les passagers n'ont pas eu cette chance d'avoir des as de l'aviation meme si ces pilotes étaient bons,ils ont paniqués et perdus leurs moyens,c'est humain tout simplement.
Vous parlez de hauteur dans ce topic et bien vous l'abaissez en rabachant sans cesse en vous mettant des oeillères que les pilotes ne sont pas responsables alors qu'ils ont leur part dans la catastrophe.
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okhly
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# 8 juillet 2012 13:07
Bien le bonjour ,
le syndicalisme c' est bien mais le pilotage c' est mieux ! des pilotes qui n 'ont jamais tenu le manche en croisière , qui plante le nez dans le ciel à 35000ft c'est lamentable . Et le passager , il a le droit à la parole ?

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Vector
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# 8 juillet 2012 13:52
Personne ne nie que les pilotes ont une part de responsabilité. Le débat devrait plutôt viser à déterminer quelle part et surtout les raisons qui les ont poussés à la faute.
Bien sûr que les passagers ont le droit de s'attendre à ce que les pilotes fassent leur travail correctement, dans les normes. Cependant si les caractéristiques de l'avion et la philosophie de son pilotage mi-électronique et mi-humain (surtout quand les choses vont mal) font que les pilotes perdent leur repères et se retrouvent dans des conditions auxquelles ils n'ont pas été préparés, les passagers ne s'en trouveront pas mieux.
Je vous rappelle que le BEA n'est pas là pour répartir les responsabilités, mais pour tirer de cet accident des enseignements dans le sens de la sécurité.
Je pense que personne ne contestera que le PF n'avait pas l'intention d'amorcer une boucle à 37 000 ft et que quelque chose d'anormal l'a amené dans cette situation.

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eolien
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# 8 juillet 2012 14:31
okhly a écrit :le syndicalisme c' est bien mais le pilotage c' est mieux !
Des mots, rien que des mots.

okhly a écrit :des pilotes qui n 'ont jamais tenu le manche en croisière
Ce propos situe bien votre niveau de compétence.

okhly a écrit :qui plante le nez dans le ciel à 35000ft c'est lamentable
.
Propos digne d'un tabloïd.

okhly a écrit :Et le passager , il a le droit à la parole ?
Enfin une réflexion qui a un sens.
La réponse est OUI. D'ailleurs, à ce sujet, et fort heureusement, les familles des passagers sont réunis en associations, qui ont accès au dossier.

Leurs interventions sont pondérées, très souvent d'à propos, on y relève une bonne connaissance du dossier.
Les associations sont parties civiles, et grâce à elle, et aux syndicats de pilotes, une démarche vers la vérité est en cours. Par son excellent rapport, le BEA permet cette démarche..

(Dernière édition le 8 juillet 2012 14:31)

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eolien
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# 8 juillet 2012 14:46
Pesawat,

Je défends la position qui consiste à dire :
Si les pilotes ont commis des erreurs, il faut faire le tri entre ce qui leur est imputable et les éléments externes ayant contribué à leurs erreurs.. Point par points.

Parmi ces arguments, je place les commandes de vol d'Airbus.
Vous accusez les pilotes.
Je vous présente des arguments à décharge : vous n'y répondez jamais, seulement en maintenant vos accusations. Ce n'est pas un débat mais un dialogue de sourd.

On en reparlera car il va s'écouler une décennie avant que le procès ne se tienne et je ne désespère pas de vous convaincre avant la 777 ème page de ce topic !...wink

Je dois partir voler ... à ce soir.

Bonne journée,
Eolien

(Dernière édition le 8 juillet 2012 14:48)

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okhly
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# 8 juillet 2012 16:08
http://tempsreel.nouvelobs.com/societe/ ... isant.html

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TAMERL
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# 8 juillet 2012 18:56
Bonsoir
Je suis stupéfait de la réaction de certains, de leur absence d'humilité et de remise en cause de leur compétences seules protections pour assurer la sécurité dans un domaine hostile qui est le vol
Informatiser, numériser, automatiser commandes, visu, alarmes, informations ...ce n'est pas jouer à la play station ni s'enfermer dans une routine somnolente parceque 9 fois dur 10 il ne se passe rien
Quelque soit la conception des CDV un plan horizontal qui arrive sur une butée cabré c'est critique
Une alarme decrochage doit interpeller et etre traitée en priorité
Une perte totale d'information de vitesse c'est arrivé de nombreuses fois et de manière permanente, oubli des protections, arrachage des sondes par des oiseaux, insuffisance d'antigivrage,obturation par cendres volcaniques ...on applique assiette ou altitude et poussée constante et on lit ensuite l EICAM si on en a un et on retire le DV s'il est resté ...
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pesawat
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# 8 juillet 2012 20:17
eolien a écrit :Pesawat,

Je défends la position qui consiste à dire :
Si les pilotes ont commis des erreurs, il faut faire le tri entre ce qui leur est imputable et les éléments externes ayant contribué à leurs erreurs.. Point par points.

Parmi ces arguments, je place les commandes de vol d'Airbus.
Vous accusez les pilotes.
Je vous présente des arguments à décharge : vous n'y répondez jamais, seulement en maintenant vos accusations. Ce n'est pas un débat mais un dialogue de sourd.

On en reparlera car il va s'écouler une décennie avant que le procès ne se tienne et je ne désespère pas de vous convaincre avant la 777 ème page de ce topic !...wink

Je dois partir voler ... à ce soir.

Bonne journée,
Eolien
Bonsoir,
points par points, je suis d'accord, de ce qu'on connait c'est a dire juste avant que le commandant de bord quitte le poste.
Cela va etre intéressant de voir les points d'accord et de desaccord de chaque membre a chaque minute des 5 dernières.
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