01/06/2009 - Accident AF447 - Airbus A330-200 - Air France

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eolien
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# 16 juillet 2009 18:15
Bonjour Vector,

Je pense que la communauté des pilotes ne s'inquiète plus du problème des sondes Pitot(s), problème qui appartient au passé.
Le souci du futur est à présent en interne à Air France, chez Airbus, et à l'EASA.

La réflexion va porter sur l'analyse du risque, chose totalement ratée par tous les acteurs qui n'ont pas su imposer pour les uns, ou décider pour les autres le changement d'un élément reconnu défaillant et potentiellement dangereux.

En interne, une politique plus sévère règnera dans les divisions de vol puisque la Direction Générale ne s'est pas gênée pour désigner les pilotes comme coupables probables ... Ca ne fera pas de mal, bien au contraire ...

Vous avez raison Vector en disant qu'un organisme extérieur et indépendant doit remplacer le BEA, et tous les autres systèmes nationnaux.

Un exemple :

On dit, voire on se gausse du travail de l'AAIB concernant le crash du BA 38 à LHR.

Si un deuxième accident avait eu lieu, véritable catastrophe ne bénéficiant pas de l'extraordinaire coup de bol du précédant, que n'aurait-on dit :

" On le savait, il fallait arrêter tous les 777 équipés de RR !
Comment a-t-on pu laisser voler des avions potentiellement dangereux ?"
etc, etc...

Et on aurait vilipendé l'AAIB et les autorités concernées de n'avoir pas su obliger les exploitants à arrêter de vol les avions B777/RR tant que la modif à présent connue, n'aurait pas équipé toute la flotte.

L'AF 447 n'a pas eu cette chance. Dans sa chute il a révélé l'incroyable : "on" n'a pas su mesurer un risque aujourd'hui criard... pour quelques euros d'économie !

"On" essaie de se défausser sur l'équipage alors que ce sont les autres qui sont coupables : tous coupables !

(Dernière édition le 16 juillet 2009 19:26)

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Vector
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# 16 juillet 2009 19:55
C'est vrai que le problème ne concerne plus les Pitots, mais bien la réaction d'un automatisme à un signal d'entrée faux. Dans l'aviation, la pratique était : on ne prend pas le risque. Dans l'informatique, on pense simplement que s'il y a trop de plaintes pour des "crash", on sortira une nouvelle version. (voir Windows)
À votre avis, à quel monde appartient Airbus?

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eolien
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# 16 juillet 2009 20:11
Vector a écrit :C'est vrai que le problème ne concerne plus les Pitots, mais bien la réaction d'un automatisme à un signal d'entrée faux. Dans l'aviation, la pratique était : on ne prend pas le risque.
Vector, si cet accident avait eu lieu lors d'une première et unique panne de la sonde Pitot, et que l'enquête ait fait ressortir ce défaut, il n'y aurait pas tout ce débat : ce type de sonde serait mis au rancart et on passerait à autre chose.

Le crash de l'AF447 est révélateur d'une déficience de l'analyse du risque et de sa prise en compte .
Et chez tous les maillons de la chaîne : Constructeur, administration, exploitant : aucun n'a été capable de bien mesurer ce risque.

Ca ne servirait à rien d'envisager des systèmes encore plus redondants (pour des cas de figures d'ailleurs improbables), si on maintient en place un simple élément reconnus dangereux par une mauvaise analyse du risque en regard du facteur économique.

Comme le disant Jean Serrat l'autre soir : revenons à la simplicité.
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Vector
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# 17 juillet 2009 00:15
Oui, peut-être, sauf que je ne vois pas bien où est la redondance d'une seule source d'information dépendant de capteurs multiples certes, mais exposés à un même phénomène, assez fréquent de surcroît. On ne parle pas d'un éclair qui frappe au mauvais endroit, mais d'un nappage de glace qui couvre le nez de l'avion (voir NWA). J'ai du mal à croire qu'une équipe de concepteurs ait pu négliger ce risque-là et que les incidents successifs n'aient pas déclenché une chasse aux sorcières. Et en cela, je rejoins tout-à-fait ce que vous disiez plus haut. Une seule conclusion : l'incompétence est devenue généralisée.
On va devoir se rabattre sur le Velib, même si c'est plus dangereux !
Et je suis aussi d'accord avec Jean Ferrat. En anglais c'est le KISS principle.

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eolien
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# 17 juillet 2009 23:11
AF 447 : les avocats fondent sur les familles de victimes

Quelques extraits...

... En vertu de la convention de Montréal, la compagnie ne peut être poursuivie que sur le lieu de départ ou d'arrivée de son avion. La convention fixe également l'indemnisation à 90 000 euros par personne disparue. Une partie de cette somme (17 000 euros) a d'ailleurs déjà été versée aux familles.
...

... Pour attirer les familles, le cabinet anglo-saxon fait miroiter la perspective d'un procès aux États-Unis...

....En général, un «siège» sera indemnisé 3 à 5 millions de dollars aux États-Unis, contre rarement plus de 1 million d'euros en France...

... De son côté, Airbus devrait faire cause commune avec Air France. «Parfois, ils le font même sans qu'on le sache, explique un avocat de victimes. Au final, c'est le réassureur Lloyd's qui fait le chèque, et on ne sait pas qui est derrière...

(Dernière édition le 17 juillet 2009 23:11)

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eolien
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# 17 juillet 2009 23:22
Sondes Pitot : extraits des mails entre Air France et Airbus

Septembre et octobre 2008
De nombreux échanges avec les équipes techniques d'Airbus ont lieu. Un incident d'exploitation est par ailleurs enregistré en septembre et un en octobre 2008. En six mois, sept incidents ont ainsi été enregistrés, alors qu'aucun incident de ce genre n'avait été signalé auparavant.
...
Airbus répond que
- L'origine supposée de ces incidents est un givrage par formation de cristaux dans les sondes de mesure de vitesse,

Mai 2009
Air France demande à THALES d'accélérer le calendrier de livraison des sondes. Celles-ci sont livrées à partir du 26 mai 2009 à raison de douze tubes de Pitot par semaine. Le programme a ainsi pu être accéléré.


Trop tard. Vraiment pas de chance.
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pesawat
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# 18 juillet 2009 12:22
Bonjour,
Très bien,pour vous eolien vous avez déjà conclu , c'est les pitots,terminé.
Cela peut très bien etre les pilotes,la plupart des accidents sont des "facteurs humains",l'homme se trompe souvent,ne sachant pas ou réagissant mal a un incident,c'est pas nouveau,alors attendons d'en savoir un peu plus sur les raisons de cet accident avant d'incriminer l'appareil .
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eolien
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# 18 juillet 2009 13:29
Bonjour Pesawat,

pesawat a écrit :Bonjour,
Très bien,pour vous eolien vous avez déjà conclu , c'est les pitots,terminé.
Non , ce n'est pas une conclusion, c'est une conviction.
Non, ce n'est pas terminé, loin de là. Il reste l'enquête, et... les procès : des années de batailles en perspective !...

pesawat a écrit :Cela peut très bien etre les pilotes,la plupart des accidents sont des "facteurs humains",
Certes...
On peut dire que si l'avion a décroché (bas ou haut) c'est la faute au pilote.
On peut dire aussi que si c'est arrivé c'est parce que l'avion était devenu incontrôlable.
Et je garde l'hypothèse d'un double pilotage aux conséquences désastreuses dans une situation aussi complexe...

pesawat a écrit :l'homme se trompe souvent,ne sachant pas ou réagissant mal a un incident,c'est pas nouveau
Tout à fait d'accord. L'homme est le maillon faible, mais parfois aussi le maillon fort !...

pesawat a écrit :alors attendons d'en savoir un peu plus sur les raisons de cet accident avant d'incriminer l'appareil .
Ce n'est pas l'appareil qui est en cause, mais la décision de ne pas avoir changé suffisamment tôt les sondes Pitot.

Avez-vous lu par ailleurs que la décision fut enfin prise de les remplacer (AA par BA) et qu'à quelques jours près cet accident n'aurait pas eu lieu ?...

(Dernière édition le 18 juillet 2009 13:33)

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Vector
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# 18 juillet 2009 16:15
Bonjour à vous en ce merveilleux weekend de pluie.

Pesawat, l'"erreur humaine" est un fourre-tout dans lequel on range tous les événements inexplicables par des raisonnements logiques. Il est certain qu'en l'absence des enregistreurs, la tentation sera grande pour le fabricant et l'opérateur, d'en arriver à cette conclusion.

Je ne crois pas que les pilotes refusent d'admettre qu'ils peuvent faire des erreurs. Ils en font, comme tout être humain et elles n'ont pas toujours des conséquences tragiques, heureusement.

Selon moi, pour une enquête de ce genre, la pire des attitudes est de s'affronter en tant que partisans de l'avion ou partisans des pilotes. Une sorte de guerre de religion. Le rôle du BEA n'est pas d'établir les responsabilités (cela viendra plus tard), mais de veiller à prendre les mesures nécessaires pour que l'accident ne se reproduise plus jamais.

Il y a eu une défaillance inadmissibble du système du simple fait que la saga des tubes Pitot dure depuis 15 ans, sans qu'on y ait apporté de correctifs appropriés et ça ce n'est pas la faute des pilotes !

Un autre aspect à considérer est l'adaptation de l'avion aux pilotes, la fameuse interface homme-machine, qui dans les cas documentés (Air Caraïbes, Quantas, NWA, etc.) a largement trahi la confiance que les pilotes doivent avoir en elle et en les procédures officielles.

Il y a enfin les automatismes et l'ergonomie qui peuvent "tromper" la vigilance et les réactions du pilote. S'agit-il alors d'une "erreur humaine" ?

Un dernier point sur lequel je suis en parfait accord avec Eolien : il est inadmissible qu'on assiste à une campagne de dénigrement d'AF envers ses propres pilotes alors qu'il n'y a que des supputations journalistiques hasardeuses du genre qu'ils ne savent pas se servir d'un radar ou acquitter une alarme... Si AF le croit vraiment, pourquoi leur confier des passagers et une machine valant des dizaines de millions.

Alors assez de discussions stériles et d'échanges d'arguments partisans, et attendons ou espérons une enquête objective du BEA, "aidé" par le NTSB.

(Dernière édition le 18 juillet 2009 16:20)


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pesawat
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# 18 juillet 2009 22:03
Bonsoir,
c'est clair qu'ils ont rapidement changés ces fameux pitots mais quand meme les pilotes d'essai arrivent bien a mettre l'appareil pour sa certification dans des situations très difficiles alors pourquoi les avions tombent?
Je suis d'accord eolien et vector il y a eu du laxisme pour ces pitots,c'est inimaginable alors que nous faisons de l'aéronautique,du serieux,de la rigueur a tout instant devrait etre évident,hélas non,comme dit Spinetta ils ont échoués,c'est clair,terriblement.
Que pouvons nous espérer de l'enquete,le BEA n'a pas l'air du tout indépendant,reste le ntsb comme dit Vector,c'est vrai.
Une question pour vous les pilotes,sur vos simulateurs,faites vous des tests,givrage du nose ,pitots etc...?
Une brutale descente de l'avion par une action automatique du pilote auto sur les profondeurs est-ce réellement possible?Dans le cas de sondes defectueuses qui donneraient de fausses infos aux computers resultat le pilote auto comprendrait vitesse faible je pique!
Si tout cela est possible,je comprends la difficulté de piloter ces avions modernes.
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Vector
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# 18 juillet 2009 22:19
Une brutale descente de l'avion n'a pas besoin d'une action sur les commandes. il suffit d'atteindre le Mach critique de décrochage haut. Cela est TRÈS possible dans des circonstances pareilles.
Un autre facteur est que le pilotage d'un avion repose sur le principe de l"'automatisme en boucle fermée". En pilotage automatique, le pilote est extérieur à la boucle en ce sens qu'il ne perçoit pas les indications directement pour commander les actions qui s'imposent et constater leur effet (rétroaction) pour ajuster son action. N'est-il pas compréhensible qu'il mette un certain temps à se remettre dans le circuit, surtout avec des indications fausses ?

(Dernière édition le 18 juillet 2009 22:44)


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eolien
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# 18 juillet 2009 22:58
Bonsoir,
si l'on regarde ce qui se dit ça et là, dans la presse, les éditoriaux, les déclarations des responsables au plus haut niveau, et sur les forums, (enfin ceux où les forumistes ont le droit de s'exprimer et de converser sur les causes probables - possibles - hypothétiques d'un accident...), on peut résumer l'affaire à un travail du couple transporteur- constructeur propre à semer le doute dans la perspective de procès difficiles pour l'un comme pour l'autre.

Personne n'est dupe : la foudre, les orages, le radar : des salves de diversion...

Pesawat, non, il n'y avait pas de séances d'entraînement à la panne des 3 sondes Pitot, puisque ce problème est exclusif à Airbus pour un type de sonde particulier.

Or, si ces sondes sont à présent connues de tous, il n'en était rien avant l'accident de l'AF 447 puisque les tares de ces sondes et les incidents graves liés à leur pannes restaient confinés dans des échanges plus ou moins... disons discrets entre les divers partenaires impliqués.

Peut-être que dans un avenir proche des séances de SIMU spécifique à ce type de panne seront programmées. Pour rien puisque le problème est résolu.

A moins que les sondes BA n'apportent pas à leur tour toutes les garanties espérées...

Parce qu'il faut bien admettre que si la panne d'un Badin est envisageable, la panne de deux relève de l'exceptionnel et la panne de trois du domaine de la statistique epsilonienne...

Ce n'est que parce que ces sondes étaient connues défectueuses et maintenues depuis... 15 ans ( ? ) que cet accident est arrivé.

La panne d'un Badin est envisagée : oublie d'une flamme, choc d'un véhicule avec dégats non relevé, panne de dégivrage (est-ce possible ?).

Par ailleurs, une panne peut survenir puisque la chaîne anémométrique passe par des calculateurs où l'information est numérisée et par des générateurs de symboles pour la présentation imagée sur les écrans de pilotage.

Aussi, au décollage, à une vitesse déterminée (en général 100 kt), les pilotes effectuent un contrôle mutuel et croisé de leurs badins : l'un annonce ce qu'il lit et l'autre compare. S'il il y a une différence de lecture c'est l'arrêt-décollage systématique.

(Dernière édition le 18 juillet 2009 23:35)

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eolien
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# 19 juillet 2009 08:01
Bonjour,

La lecture de l'ASR publié et expliqué sur le site Eurocockpit recentre le débat sur les sondes Pitot cause première de l'accident de l'AF447 :

AF 447 : Les équipages d'Air France avaient prévenu de longue date...
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LightWeight
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# 19 juillet 2009 09:48
C'est comme pour le 320 du Mt St Odile dont j' ai déjà parlé:

Comme aujourd' hui il faudrait oublier les pitots, il fallait ne pas tenter (durant 15 ans) d' expliquer pourquoi le pilote a augmenté la cadence de son dernier virage alors qu' il l' avait bien entamé pour sortir dans l' axe sur la plaine d'Alsace avant sa mise en descente.

Une possible dérive de carte a vite disparu du discours et l' on s' est focalisé sur l' erreur d' affichage du taux de descente comme s' il ne s' était rien passé avant...
L' association des parents des victimes, lors du procès, ne pouvait évidemment pas espérer que Mr Z........r d' Airbus lance la discution sur la trajectoire du dernier virage telle qu' elle figure dans le rapport définitif.

Même la discussion que j' ai eu avec l' ex pilote de ligne, volontaire pour traduire ce qui se disait d' un peu trop technnique pour les menbres de cette association, n' a provoqué le moindre échange sur ce virage que même un débutant ne saurait faire aussi mauvais...
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eolien
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# 23 juillet 2009 10:07
Bonjour,

Synthèse ou état des lieux en cette fin juillet...

Ca grince et ça vire à l'aigre entre les pilotes, leurs représentants et le D.G P.H. Gourgeon.

Les premiers accusent la direction d'Air France de ne pas avoir tout fait pour éviter cet accident et, dans un cadre plus large de faire passer les gains de productivité avant la sécurité des vols.

Pour le D.G. P.H. Gourgeon, la direction d'Air France est hors de tout soupçon, a fait ce qu'il fallait et pousse ses pions vers des pistes visant la compétence technique des pilotes de l'AF 447 en particulier et d'Air France en général.
( retournez à l'école apprendre a vous servir des beaux radars que l'on vous met à disposition et apprenez à contourner le "gros orage"...)

Airbus, bien obligé de reconnaître les défaillances des sondes, informe le 15/04/09 que les sondes Thalès BA ne sont pas conçues pour être mieux dégivrées mais s'avèrent à l'usage d'une meilleure efficacité contre le givrage que les sondes Thalès AA..

Cependant Airbus maintient que les deux types de sondes Thalès AA et BA peuvent être utilisées indifféremment...

Mais où l'on découvre un nouvel acteur, le BUSS (Back Up Speed Scale) outil capable d'aider les pilotes lors d'une panne simultanée des 3 Sondes ou des 3 ADR, et déjà adopté par plusieurs compagnies... par ex KLM !... Mais pas AF... trop cher ?...)

Ce que confirme l'EASA le 19 juin dernier en déclarant : "... nous poursuivons une évaluation technique, qui ne justifie pas, à ce jour, une mesure spécifique contraignante" ... "comme le remplacement des sondes" commente PH Gourgeon le 7 juillet !....

Alors, où en est-on ?

Pour les pilotes un constat : depuis des années ils réclament des améliorations et que la sécurité des vols soit au coeur des préoccupations de la compagnie.

Dans cet accident ils fustigent la direction générale de se réfugier derrière des faux-fuyants.

Puisqu'ils s'avère un peu plus chaque jour que, à moins d'une récupération surprise de l'épave, on ne saura probablement jamais ce qu'il s'est passé durant quelques secondes de vol dans le cockpit de l'AF 447, les pilotes veulent recentrer le débat sur la défaillance des sondes Pitot, connue mais non traité avec fermeté comme ce fut fait par la direction d'AIr Caraïbes, comme cause première de l'accident et en s'appuyant sur cette catastrophe contraindre la direction à faire ce qu'elle se refuse à faire :

• se remettre profondément en question.
• que les système BUSS qui équipe de nombreuses compagnies soit (enfin) installé sur tous les Airbus d'Air France
• qu'un audit de notre organisation et de nos méthodes de travail soit réalisé par un organisme externe reconnu pour sa compétence.

Bonne journée,
Eolien777
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