01/06/2009 - Accident AF447 - Airbus A330-200 - Air France

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Vector
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# 26 juillet 2009 00:16
Bonjour à tous,

Je suis tombé par hasard sur ce livre http://jacno.com/livr.pdf concernant l'accident d'un A-320 à Habsheim. Je n'entrerai pas dans les détails de cette affaire, vous pourrez vous faire votre idée par vous-même, bien que les avis soient partagés, mais sur le rôle joué par M. Aslanian qui me semble édifiant. Si ce n'est pas vrai, le moins qu'il puisse faire, c'est attaquer l'auteur en diffamation !

Concernant le mécanisme de l'accident de Habsheim, selon l'auteur, les automatismes auraient "contrarié" l'action du pilote sur le manche jugeant que l'avion allait atterrir. Je pense pour ma part que quand on tire sur le manche, le premier effet est de réduire la portance de l'empennage et de faire descendre la queue précisément pour changer l'incidence de la voilure et augmenter ainsi la portance. Quand on est à quelques mètres au-dessus d'une forêt, cela pourrait suffire à faire traîner l'empennage dans les arbres au point de faire décrocher l'avion en douceur, comme un navire qui jette l'ancre !
Ce débat appartient à un autre forum, mais le rôle des organismes officiels et de leurs représentants sont parfaitement à leur place ici.

(Dernière édition le 26 juillet 2009 00:18)


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eolien
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# 26 juillet 2009 01:14
Bonjour Vector,

Vous devriez ouvrir un nouveau topic puisque celui-ci est dédié à l'AF447.
Je n'ai pas lu le bouquin que vous citez, mais on en a beaucoyp parlé à l'époque...
L'auteur et la plupart des personnages liés à cette affaire sont très controversés, si ce n'est sulfureux ... ou fol dingos !... !...

Bonne journée,
Eolien777
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Vector
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# 26 juillet 2009 03:27
Bonsoir,
Mon intention n'était pas d'ouvrir un nouveau débat sur les errements de l'A-320, mais plutôt de montrer que certains des acteurs sont les mêmes que dans le cas d'AF447. Je ne sais pas si le SNPL a évolué depuis l'époque en question, mais il me semble qu'Eurocockpit est plus "vocal" que le syndicat, et si celui-ci prend à coeur la défense de l'"intérêt suprême" de l'aéronautique française.
J'ai entendu récemment des réflexions sur le thème que les pilotes ne veulent jamais reconnaître leurs fautes. Dans le cas d'Asseline, je pense qu'il a été convaincu d'accepter sa responsabilité. Par contre rien, absolument rien, ne permet dans l'état actuel des choses d'incriminer l'équipage de AF447.
Nos interventions dans ce sens ne soulèvent pas ici d'oppositions actives, mais il n'en est pas de même sur tous les forums et chez d'ardents et volubiles intervenants que vous connaissez bien.
Je n'ai rien à perdre ni à gagner, mais je pense que défendre leur mémoire devrait être une raison suffisante pour s'impliquer.
D'autre part, j'ai vu comment on pouvait influencer une enquête officielle quand les ordres venaient d'assez haut et quand les enjeux économiques étaient assez puissants. L'enquête britannique sur les Comet 1 a coûté à l'Angleterre une bonne part de son industrie, mais ils ont eu le courage d'aller jusqu'au bout.
Ceci dit, le livre de Norbert Jacquet est gratuit et instructif. On peut être d'accord ou non, mais il faut le lire.

(Dernière édition le 26 juillet 2009 03:30)


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LightWeight
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# 26 juillet 2009 09:17
Sur Habsheim, il y a aussi le livre de M. asseline "Le pilote est-il coupable?" de 1992 aux Editionsn°1. Livre qui n' a provoqué aucune réaction à ma connaissance dans les millieux autorisés....

Il y explique que les enregistrements ont été bricolés par décalage dans le temps de certains évènements durant les dernières secondes,notamment l' instant du cliquetis des manettes enclanchées sur TOGA ( tardif sur l' enregistrement "officiel" qui a servi à l' enquête), fait en temps utile pour passer nettement au dessus de la cime des arbres.

Vector, le rôle de l' empennage est bien celui que vous dites, mais l' incidence maximale (alphafloor 17,5°) était déjà atteinte en arrivant sur les arbres. Le 320 a continué à voler parce qu' il avait une réserve de vitesse par rapport à la VMS. Il ne s' est enfoncé qu' après avoir perdu des kt par panne moteur et frottement des atterrisseurs, des fonds de nacelles et de l' arrière du fuselage sur les arbres durant 4 à 5 sec...
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LightWeight
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# 26 juillet 2009 09:45
L' annonce "thirty" faite à 3 reprises par le radio altimètre, a t' elle provoqué l' impossibilité de toute remise des gaz, l' atterrissage étant considéré comme définitif par le PA dans un certain mode de fonctionnement; c' est ce qui s' était dit à l' époque (et apparemment repris par Jacquet).

Constatant que les moteurs ne répondent pas, Asseline fait un aller retour sur la manette des gaz en espérant que les choses bougent...

Un pilote instructeur d' expérience peut'il ignorer un mode de fonctionnement particulier d' un PA, surtout pour une phase de vol aussi critique? (si cette notion d' atterrissage définitif pour le PA est bien réelle).

Asseline ne le précise pas; je n' ai rien lu sur le sujet.

En tous cas, après s' ëtre occupé des passagers, il est allé voir sur un moteur la position (je suppose) de quelque équipement ou pièce lié au régime (je suppose).
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eolien
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# 26 juillet 2009 10:11
Bonjour,

J'éviterai, pour ma part, de comparer ou de prendre en référence le crash d'Habsheim pour des mises en parallèle avec celui de l'AF447.

A Habsheim, à mon avis, en se plaçant là où il s'est placé, dans les conditions que l'on sait, le commandant de bord a mis en place tous les ingrédients pour se faire massacrer...

Le cas de l'AF 447 me parait très différent dans la mesure où il n'y a pas de faute avérée de l'équipage, mais une FAUTE de la compagnie de ne pas avoir su mesurer le risque pris en laissant en place les sondes Pitot Thalès AA.

Quel est le jeu de la direction d'Air France ? Balancer des fausses pistes incriminant les pilotes pour diluer sa propre responsabilité.

Celui des syndicats pilotes est de rappeler un score effrayant : en 10 ans, 4 avions détruits, 341 morts !
Je cite ALTER :

" Aucune compagnie au monde de même catégorie ne présente le même bilan funeste en terme de sécurité des vols."

Et les syndicats de reprendre les nombreux différents qui les ont opposé à la direction sur le thème :" On veut des changements propres à améliorer la situation et vous ne tenez jamais compte de nos demandes !"

On en revient à l'éternel problème de la productivité :et de son impact sur la sécurité des vols :

Gains de productivité contre le concept du risque ...

Parce que le risque n'est pas quelque chose de matériellement construit ni de rigoureusement balisé : c'est le résultat d'une balance dans laquelle on met ce que l'on veut, selon son approche et selon son analyse...

Tout le monde le sait, on peut minorer ou aggraver un risque.

Allons-y pour un exemple :

Depuis des années, on propose aux équipages de partir en ETF. (dans certains cas et dans certaines escales). Pour ma part j'ai toujours refusé.
Combien de CDB auront accepté, acceptent ou accepteront.

Cette procédure ETF est-elle illégale ?
Réponse : non, elle est tout à fait légale.

Induit-elle un risque ?
Sur le papier la réponse est non.

Vu de mon côté, oui, elle induit un risque par la pression qu'elle met sur la gestion du vol et l'étroitesse des marges pour la gestion du carburant, ce qui va influencer sur les décisions, petites ou grandes, à prendre au cours du vol.

Mais la compagnie persiste à proposer des ETF.

Et des avions partent en ETF, avec des réserves de carburant réduites... Ce qui, fatalement et quoiqu'on en dise, restreint considérablement le liberté d'action des pilotes aux commandes !

En terme d'analyse du risque je suppose que PH. Gourgeon vous répondrait : " On ne prend aucun risque puisque c''est tout à fait réglementaire !... "

Et si un jour il y a un crash ? Le même Gourgeon dira à la cantonade " Il faut envoyer les pilotes en stage pour apprendre à se servir des jauges carburant !..."

En terme de prévention et d'analyse du risque, je dis : c'est une connerie ! (pardon)

On en est donc là : gestion de l'analyse du risque sous les contraintes des gains de productivité, et dans le cas de l'AF447, se défausser sur les pilotes et commencer à asseoir sa stratégie pour les procès à venir.

Bonne journée,
Eolien777
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Vector
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# 26 juillet 2009 17:45
Bonjour,
Je comprends très bien les impératifs économiques auxquels AF est soumis, surtout dans le conditions actuelles, mais toute entreprise devrait soutenir ses salariés. C'est à elle de s'assurer qu'ils sont compétents et bien formés, c'est même sa responsabilité exclusive. Je suis donc très mal à l'aise devant un Gourgeon qui se défausse sur ses employés en invoquant leur incompétence ou leur manque de formation. Ça c'est inadmissible. Une faute professionnelle est toujours possible, mais dans le cas présent, il n'y a aucun fait matériel allant dans ce sens et il y a des précédents et des indices sérieux qui mettent en cause l'avion.
Tout ce processus de "désinformation" est relaté en détail dans le livre de Norbert Jacquet et un certain nombre des acteurs de l'époque sont encore là pour AF447. Mauvais présage !

(Dernière édition le 26 juillet 2009 17:47)


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eolien
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# 26 juillet 2009 22:45
Bonsoir,

Vector a écrit :Une faute professionnelle est toujours possible, !
Mais même s'il s'avérait qu'une perte de contrôle de l'avion résultait d'une action sur les commandes inopportune, jamais cela pourra être qualifié de faute professionnelle, au sens juridique du terme. Et Gourgeon le sait bien ! Ce n'est qu'une diversion (mal)adroite pour dévier du thème central : le maintien des sondes Pitot AA réputées défaillantes et dangereuses.

Vector a écrit :...relaté en détail dans le livre de Norbert Jacquet et un certain nombre des acteurs de l'époque sont encore là pour AF447. Mauvais présage !
Norbert Jaacquet ?... M'ouais... Connais pas vraiment... juste par ouïe dire dans les couloirs...

(Dernière édition le 26 juillet 2009 22:45)

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Vector
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# 27 juillet 2009 01:13
Ce que je veux dire par "faute professionnelle" est simplement qu'un salarié commettant une telle faute n'exonère pas son employeur de ses responsabilités. Par exemple si un conducteur de train ne s'arrête pas à la Gare Montparnasse et descend avec son train sur le boulevard du même nom, la SNCF sera responsable.
Évidemment que c'est une diversion, mais plus pour Airbus que pour AF.

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okhly
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# 27 juillet 2009 16:36
existe t' il des cas connus de mauvais fonctionnement de pitots autresque ceux de Thalès type AA ( hors panne de dégivrage , chocs ...) . J'en ai connu sur avion de chasse moderne .
Les pilotes AF ont un service sécurité des vols et une publication faisant état des divers incidents rencontrés .Le vol sans badin fait sans aucun doute l'objet d'une procédure répétée au simulateur dans différents cas de vol .
AF doit avoir un pilote programme AIR BUS 330 interlocuteur privilégié des essais en vol AIR BUS .
Que se racontait-on sur le sujet ?
Perdre un avion en qq minutes pour une panne badin c'est irréel ! Il doit manquer une info .

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Vector
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# 27 juillet 2009 17:24
okhly a écrit :Perdre un avion en qq minutes pour une panne badin c'est irréel ! Il doit manquer une info .
Les info anémométriques et d'assiette sont introduites dans un ordinateur qui, lui, pilote l'avion. Il ne s'agit pas d'une perte du badin, mais bien de tout le système de commande. Le P/A et l'automanette se défaussent brutalement de leurs tâches respectives et le pilote doit réagir sans instruments, la nuit, sans doute avec une forte turbulence. Quand à perdre l'avion, il suffit de piquer un peu et d'atteindre le Mach critique qui n'est pas loin à cette altitude.
Au minimum, Airbus n'a pas vraiment facilité la tâche de l'équipage dans ces circonstances. Et le problème était connu par des précédents... inquiétants.

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eolien
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# 27 juillet 2009 20:32
Bonsoir,

A ce que dit Vector, et que j'approuve, je rajouterais :
okhly a écrit :existe t' il des cas connus de mauvais fonctionnement de pitots autresque ceux de Thalès type AA ( hors panne de dégivrage , chocs ...) .
Les cas envisagés, nous dirons raisonnablement envisagés sont de deux types :

• Une anomalie d'indication anémométrique lors de l'accélération pendant le décollage : indication aberrante ou différente entre les badins : un check à 100 kt effectué systématiquement à chaque décollage permet un arrêt-décollage en toute sécurité sur n'importe quelle piste.

• Perte d'information anémométrique en vol. Ce cas exeptionnel est prévu sur tous les avions (A & B). A partir du moment où la panne est confirmée, les pilotes vont chercher dans un manuel (le QRH), le chapitre correspondant qui leur donnera pour toutes les phases de vol et toutes les configurations les assiettes et les régimes moteurs correspondants. (faut-il que la situation soit assez claire et le temps de réaction suffisant pour que la procédure soit possible : le crash de l'AF 447 est à cet égard révélateur : de nuit, en IMC, la surabondance de pannes annexes ou connexes et de fausses alarmes rend la situation ingérable.

okhly a écrit :Les pilotes AF ont un service sécurité des vols et une publication faisant état des divers incidents rencontrés .
Oui, s'ils sont publiés et si la GRAVITÉ POTENTIELLE de ces évènements est clairement exposée.
okhly a écrit :Le vol sans badin fait sans aucun doute l'objet d'une procédure répétée au simulateur dans différents cas de vol .
Avant, non. A présent oui, les divisons Airbus ont rajouté une séance de SIMU dédiiée à cette panne.
Trop tard. Mais une séance de SIMU supplémentaire ne peut que faire du bien...
okhly a écrit :AF doit avoir un pilote programme AIR BUS 330 interlocuteur privilégié des essais en vol AIR BUS .
Que se racontait-on sur le sujet ?
Chaque division de vol à un organe, composé de pilotes et de personnels au sol, chargé du suivi technique.
Est-ce que ce problème des sondes Thalès AA était en rouge dans leurs préoccupations ?... je n'en sait rien mais je vais me renseigner... Si j'ai une réponse, je vous en ferai part.

okhly a écrit :Perdre un avion en qq minutes pour une panne badin c'est irréel ! Il doit manquer une info .
Notez qu'il ne s'agit pas d'une panne badin mais de la perte simultanée des informations de vitesses avec en pannes concomitantes, des alarmes diverses dont certaines étaient majeures : STALL WARNING !

Vous y rajoutez la panne de PA et Dieu sait si l'alarme associée est bruyante, plus une kyrielle de check-list et de procédures dont on a pu constater que certaines, essentielles à la survie de l'avion, étaient contradictoires.

Les commandants de bord du B 747/400 qui a fini sa course dans le lagon de Papeete et celui de l'A 340 qui a brulé à Toronto ne tenaient pas les commandes : ils étaient PNF.
Responsables du vol, leurs carrières ont été brisées ce jour-là.

Est-ce que les responsables impliqués, à tous niveaux, dans la dégradation du niveau de sécurité des vols à Air France connaîtront le même destin funeste ?

Bonne réflexion,
Eolien777

(Dernière édition le 27 juillet 2009 20:36)

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nago
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# 28 juillet 2009 13:03
La chronique de PS de ce jour:

http://www.aeromorning.com/chroniques.php?ch_id=549

Alors, réactions?
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Vector
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# 28 juillet 2009 19:53
Sans commentaires (pour l'instant) :
http://www.lefigaro.fr/actualite-france ... rance-.php

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eolien
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# 29 juillet 2009 01:33
nago a écrit :La chronique de PS de ce jour:

http://www.aeromorning.com/chroniques.php?ch_id=549

Alors, réactions?
Pour ma part, rien à dire.... si ce n'est que cet article ne fait pas avancer le schmilblik ...

(Dernière édition le 29 juillet 2009 01:33)

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