01/06/2009 - Accident AF447 - Airbus A330-200 - Air France

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nago
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# 31 juillet 2009 17:52
...et quelle claque pour Thalès...
http://fr.wikipedia.org/wiki/Thal%C3%A8s
(A lire en entier!)
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eolien
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# 1 août 2009 00:18
LightWeight a écrit :With Goodrich, yes YOU CAN fly everywhere....
Changer les sondes, installer le BUZZ... Just do it !
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Vector
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# 1 août 2009 00:36
Et dire que la solution était à portée de la main : installer le BUSS et des nouvelles sondes. AF aurait pu le faire avant les vacances, de préférence avant Juin.
C'est vrai qu'on aurait pas 25 pages de commentaires passionnants sur ce sujet, mais on s'en serait bien passé, sans le savoir !
Mais Badin-Crouzet (puis Sextant et maintenant Thales) ne font pas des tubes Pitots depuis hier, ils ont même inventé le système (Badin et Prandl) et ces mêmes instruments sont installés sur pas mal d'autres avions que les Airbus, alors, il doit y avoir un truc qu'on ne sait pas...

(Dernière édition le 1 août 2009 00:40)


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eolien
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# 1 août 2009 08:18
Bonjour,

Peut-être tout simplement un petit malin qui a voulu montrer à sa hiérarchie comment il savait faire des performances de gestion et présenter un budget bien ficelé...

Oui, on aurait pu faire l'économie d'un crash...
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okhly
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# 1 août 2009 14:28
Chaque pilote dispose t-il d ' une information d'incidence ? C'est un bon paramètre pour discriminer décrochage basse vitesse et décrochage transsonique éventuel . Je crois me souvenir qu' un 747 a passé le Mach !!!

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eolien
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# 1 août 2009 22:03
Bonsoir Okhly,

Avant, il y a bien longtemps, disons, une vingtaine d'années, il y avait effectivement une indication de l'incidence sur la planche de bord, avec son instrument dédié.

Si la sonde AOA (Angle Of Attack) existe toujours, son indication a disparue des instruments de bord, en tous cas de manière directe.

L'AOA alimente des calculateurs, surtout ceux des commandes de vol, et participe a l'élaboration des valeurs limites du domaine de vol (surtout en basse vitesse).

On retrouve sur le Speed Tape son équivalant utile au pilotage : c'est le VLS, petit bandeau jaune qui alerte sur les basses vitesses (autour de 1,2 Vs)

Dans le cas de l'AF447, on peut effectivement penser qu'une indication directe de l'incidence aurait pu aider les pilotes...
Mais on peut aussi penser que noyée dans l'avalanche de signaux de pannes contradictoires, elles n'auraient pas suffit à sauver la situation.

Je persiste à penser que le temps a du être un facteur déterminant : quelques secondes.

Alors, plutôt que de chercher des formules complexes, un exploitant respectueux de ses passagers et de ses équipages peut leur offrir pour pas très cher des produits adaptés et disponibles immédiatement sur le marché :

• des sondes de qualité
• le BUZZ

Quelques euros pour éviter un autre drame.
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eolien
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# 1 août 2009 22:23
Dans le droit-fil du post précédant :

Air France va équiper ses A330 et A340 de sondes Pitot de marque Goodrich

Air France a annoncé vendredi qu'elle allait remplacer au moins deux sondes Pitot de mesure de vitesse de marque Thales sur trois par des sondes Goodrich sur ses A330/40, comme recommandé par Airbus et bientôt imposé par l'Agence européenne de sûreté aérienne (AESA)

Commentaire perso : Bien, très bien, mais trop tard, beaucoup trop tard.

Mais qui est responsable de ne pas avoir pris en temps et en heure cette décision ?
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eolien
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# 1 août 2009 22:25
Continuons sur le même raisonnement : "on" ne change pas les sondes sur A 320.
On a du tenir la main de celui qui a osé signer pareille décision...
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nago
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# 2 août 2009 00:21
Sonde d'incidence:
Je me souviens que sur Mirage III, se fier aux indications de AOA (Origine Thomson, donc Thalès aujourd'hui) n'était pas spécialement recommandé. D'accord, l'importance des ces indications n'avaient rien à voir avec la conduite du vol, (pas de PA). Elles servaient surtout, ces indications, à limiter la course du manche lors du décollage afin de ne pas se mettre en chandelle sous fortes charges.
Il y a ceci:
http://www.securiteaerienne.com/node/138 (déjà passé ce lien?)
Et puis, pour faire excessivement simple, une sonde d'incidence ressemble à un fléau de balance qui indiquerait l'angle qu'il y a entre son équilibre et son déséquilibre au cabré haut.
Pas recommandé pour les cabrés bas.
Bon, c'est vieux tout ça...
eolien ?
Bon dimanche à tous
Nago
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Vector
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# 3 août 2009 16:14
Bonjour à tous
Eurocockpit mérite le détour aujourd'hui.
http://www.eurocockpit.com/archives/indiv/E009496.php
Il semblerait que l'ombre du NTSB ait un peu influencé le remplacement des pitots.
J'ai une question : L'A-330 de NWA était-il équipé de Sondes Thales ou Goodrich ?

Extrait du rapport préliminaire :
NTSB Identification: DCA09IA064
Scheduled 14 CFR Non-U.S., Commercial operation of NORTHWEST AIRLINES INC
Incident occurred Tuesday, June 23, 2009 in Kagoshima, Japan
Aircraft: AIRBUS A330-323, registration: N805NW
Injuries: 217 Uninjured.

This is preliminary information, subject to change, and may contain errors. Any errors in this report will be corrected when the final report has been completed.

On June 23, 2009, at 0303 UTC, an Airbus 330-323, U.S. registration N805NW, operated by Northwest Airlines as flight 8 from Hong Kong, China, to Tokyo, Japan, experienced an airspeed anomaly while in cruise flight at FL390 approximately 50 miles southwest of Kagoshima, Japan. The crew reported that they were in normal cruise at FL390 and in visual conditions with some convective weather displayed on radar about 25 miles north of track, with thin cirrus clouds ahead. After entering the cirrus and moderate precipitation and turbulence, the crew observed, and FDR confirms, the autopilot and autothrust switch off, and the aircraft switched to Alternate Law. The master caution and warning messages were activated. The crew followed flight manual procedures and the autopilot and normal law returned in about one minute, however the event quickly repeated itself, lasting for about 2 minutes. The crew turned the airplane 60 degrees off course to exit the weather as soon as the anomalous indications were observed. The autopilot, autothrust and other controls returned to functioning, but the airplane remained in alternate law for the rest of the flight. The crew observed, and FDR confirms, large airspeed fluctuations, small altitude fluctuations, and an overspeed alert. The flight continued to Tokyo, Narita airport and landed with no damage or injuries to the 9 crew and 208 passengers on board.

The incident occured in Japanese airspace, and the investigation was delegated to NTSB by the Japanese Transportation Safety Board, who assigned an Accredited Representative to the investigation.

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eolien
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# 3 août 2009 23:20
Nago, intéressant le descriptif du site securiteaerienne sur les sondes AOA et leur implication dans les systèmes ADIRU et autres...

A plus de deux mois de la disparition de l'AF447, on peut constater que le débat s'établit sur deux lignes de front "politiques" :
• La remise en question de l'impartialité et de l'autonomie des organes tels que le BEA, et même l'EASA
• le bras de fer entre les pilotes et leur direction, les premiers reprochant aux ediles de se défausser de leur responsabilité dans la dégradation du niveau de sécurité à Air France en remettant sans états d'âme en question la compétence des équipages

Bien que contestée par tous les responsables, l'implication des sondes est de fait validée puisque c'est la course contre la montre pour les changer, d'abord de modèles chez le fournisseur Thalès, puis constatant le mauvais niveau de sécurité persistant en allant se fournir chez le concurrent Goodrich...

Sonde Pitot : Goodrich prend Thales de vitesse
Deux mois après l’accident du Rio-Paris, l’Agence européenne de la sécurité aérienne (AESA) a exigé, vendredi dernier, qu’au moins deux des sondes Pitot Thales, au centre de nombreuses interrogations depuis la catastrophe, soient remplacées sur les Airbus A330/A340 par une autre marque. Pourtant, de son côté, le Bureau d’enquêtes et d’analyses (BEA) continue d’assurer qu’il lui est impossible de faire une éventuelle recommandation concernant ces sondes tant qu’il ne connaît pas les raisons exactes de l’accident. Ce qui est encore le cas aujourd’hui, affirme-t-il.

Alors voilà un débat agaçant : un avion de plusieurs millions d'euros, la sécurité de centaines de passagers et de membres d'équipage remis en question pour une sonde de 1400 € ...

Il y en a assez de ces économies de bouts de chandelles prises au nom des sacrés gains de productivité qui jettent froidement aux orties un principe chèrement acquis : placer au plus haut niveau la sécurité des personnes et des biens !

Je vais vous donner deux exemples de ces choix stupides pris à "haut" niveau.
Le premier déjà lointain :
Air France exploitait des A 310 sur lesquels un problème de purges de l'eau des réservoirs carburant était apparu. Le constructeur proposa un kit, des petites turbines immergées qui mélangeaient l'eau au kérozène, laquelle eau était ainsi éliminée.
De nombreuses compagnies l'adoptèrent... mais pas à Air France ! Un petit génie ayant trouvé le système inutile. Résultat des ennuis à répétition et, fatalement, un impact sur la sécurité des vols.

Autre exemple plus proche, sur B 777 :

Pendant des années, les pilotes d'Air France ont inséré les vents à la main dans le FMS.
Explication : les vents apparaissent sur les plans de vol sous la forme de tableaux ; une ligne par niveau de vol : par ex :
Par tronçons, une ligne par niveau de vol :
FL 410 283/48 température - 60°C
FL 390 295/52 - 58 °c
FL 370 etc...
FL 350
FL 310
FL 280

En répétant ce type paragraphe sur une dizaine de tronçons...

Pour éviter - ou limiter - les risques d'erreur(s), il faut que 2 pilotes travaillent ensemble selon le principe du Cross-check. L'un vérifie le travail de l'autre et vice-versa.

Ce travail s'effectue au cockpit, quelques minutes avant le départ, alors que les charges de travail vont croissantes. Un travail long et fastidieux... alors qu'ils auraient pu ou dû se préoccuper de choses beaucoup plus judicieuses et utiles à la sécurité, à l'exploitation, au commercial, à la performance générale du vol.

Or, un système automatisé par data link, via le système ACARS, permettait d'effectuer automatiquement et sans aucun risque d'erreur ce travail de saisie.
Bien évidemment de nombreuses compagnies l'ont vite adopté. (acheté !... )
Bien évidemment pas à Air France !... Peu importait aux décideurs que les pilotes eussent mieux été utilisés à des tâches plus utiles, productrice de gains en matière de sécurité des vols...

Ce n'est que depuis quelques mois que, enfin, la transmission automatiques des vents est enfin apparue sur B 777... Une décennie perdue à pianoter bêtement sur les claviers...

Et on peut continuer avec l'EFB, installé ab initio chez de nombreux transporteurs, apparu très récemment à Air France et rétrofité tardivement au rythme des passages en maintenance.

Etc, etc...

Alors tous coupables, la direction, les cadres, les chéfaillons-pilotes et les syndicats englués dans leurs guéguerres tribales.

Bonne soirée,
Eolien777

(Dernière édition le 3 août 2009 23:40)

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eolien
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# 6 août 2009 23:31
Encore une bien bonne : ça se complique !...
Et le ton monte entre les syndicats pilotes et les cadres... pilotes... Ceux que l'on pourrait appeler les "chefs-pilotes".

Nous avons ici développé une hypothèse : le décrochage haut de l'A330 / AF 447.
(suite aux alarmes STALL et à diverses autres informations, on a supposé que les pilotes pouvaient avoir pris une assiette à piquer pour diminuer l'angle d'incidence et éviter le décrochage bas. L'avion, en accélération, serait entré dans le domaine transsonique jusqu'au décrochage haut.)

Voilà que l'hypothèse d'un décrochage bas se développe suite aux événements suivants :

Dans le Manuel d'Exploitation, document officiel s'il en est, il y a une consigne claire : en cas d'IAS douteuse, ou d'informations anémométriques douteuses ou erronées :
" Prendre une assiette de 5° UP (à cabrer) et afficher la poussée CLIMB (quasi la poussée MAX)"

Or, à l'altitude ou volait l'AF447, la poussée croisière est déjà très proche de la poussée CLIMB : l'avion approche son plafond de propulsion.
Prendre 5° UP, c'est gagner beaucoup en altitude, pendant peu de temps, mais également c'est perdre très vite de la vitesse et aller au décrochage... bas !

Alors, il est apparu dans les casiers des pilotes d'AIRBUS, le 5 juin, une note de service sous forme de RAPPEL :

Il y est rappelé aux pilotes qu'en cas d'information anémométriques douteuses, ils doivent ...
" maintenir l'assiette et la poussée affichées à l'instant de la panne... "

Grosse colère des syndicats dont le plus "réactif", ALTER, exigent la démission des responsables (chefs de division A 320/330/340 et d'autres plus près du bon Dieu) qui sont co-signataires de cette note.

Au delà de la polémique technique, s'installe un malaise profond. Des consignes constructeurs, des consignes exploitants contradictoires, des documents déposés à la DGAC, d'autres sortis du tiroir...

A suivre.

(Dernière édition le 6 août 2009 23:32)

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Vector
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# 6 août 2009 23:54
C'est vrai qu'à cette altitude, on ne doit pas être loin du sommet de la polaire !

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okhly
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# 7 août 2009 16:04
la consigne ne rien modifié lorsque la panne badin survient en palier stabilisé est la mieux adaptée dans un premier temps . Certaines pannes et alarmes conséquences comme STALL ne sont pas filtrées (sans doute pour couvrir d'autres situations que la croisière ). La consignes AF 5° d'assiette et poussée climb continu fait rechercher un palier à altitude plus élevée à 5° d'incidence donc à une vitesse plus faible (210 kt environ ?) ; la traînée est très augmentée . On perd toute marge de puissance pour faire évoluer l'avion et ça consomme beaucoup mais on espère sortir au-dessus de la couche ...
La consigne constructeur précise t-elle comment en forte turbulence on réduit la vitesse en panne badin?
En prenant 5° d'assiette , en maintenant l'altitude et les ailes horizontales sans doute .
Au fond tout le monde cherche la même chose de façon un peu dispersée mais seules comptent les procédures certifiées .
TOUT CA MONTRE QUE LES PETITS TROUS DE L ANEMOMETRIE NE DOIVENT PAS ËTRE TRAITES AVEC DEDAIN ... EXCELLENT RAPPEL !

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# 7 août 2009 22:27
Selon moi, une panne de Badin est inadmissible dans tous les cas. Je ne connais pas la différence entre les produits de Thales et ceux de Goodrich, mais si Badin-Crouzet ne sait plus faire des Badins, où va-t-on. Un backup comme le BUZZ est en outre essentiel car la triple redondance n'est qu'une dangereuse vue de l'esprit et même les instruments de secours (ISIS) ont laissé tomber les pilotes. Il serait intéressant de savoir quelle analyse de risque a été faite chez Airbus, surtout après les incidents d'Air Caraïbes et de Quantas.
La sécurité est un état d'esprit et quand les comptables prennent les choses en main dans une grande compagnie, on peut s'attendre à des incidents ou plus graves en série. La Loi des séries est en grande partie imputable à un relâchement de la vigilance des responsables de la sécurité. CQFD dans le cas d'Air France.
Bon weekend à tous

(Dernière édition le 7 août 2009 22:28)


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