01/06/2009 - Accident AF447 - Airbus A330-200 - Air France
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okhly
Inscrit le 11/05/2008 |
# 17 octobre 2012 13:59 | |
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bonjour, beaucoup de réflexions s' entremêlent et l ' ensemble devient confus . - au temps T1 les Pitot givrent - au temps T2 l'avion décroche Il convient donc d' étudier les réactions pour chacune de ces phases séparément en tenant compte de la configuration dégradée des systèmes et des présentations résultant de la panne primitive et des complications induites par le pilotage . On peut seulement dire qu' une réaction telle que enseignée aujourd'hui ( sans aucune modification de l' avion ) n' aurait jamais conduit au décrochage et 40° d' incidence , situation qui avec un PH en butée est catastrophique , en IMC à fortiori . Il y avait en premier un déficit de formation avéré à la reconnaissance de panne anémo . Après , peut -on améliorer la gestion des alarmes , de présentation des données et des pannes ( mère et filles ) , leur clarté , l 'instrumentation de secours , le manuel , etc ... la réponse sera toujours OUI car depuis que Dieu s' est fait exploser le caisson en jouant au big-bang , tout repose sur le pauvre homo sapien La question lancinante reste cependant : expliquez nous le défaut des sondes Thalès ? C'est tout de même la mèche de ce grand malheur . _________________ |
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Vector
Inscrit le 26/06/2007 |
# 17 octobre 2012 15:33 | |
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Bonjour Okhly, Si tout devient confus, c'est que certains veulent rendre l'évènement confus. Pour moi, c'est très clair au contraire : les pilotes n'ont par cherché à sortir du décrochage parce qu'ils n'ont jamais été conscients du décrochage, malgré les alarmes STALL qui surviennent, rappelons le encore, dans une cacophonie d'alarmes et un déluge d'indications contradictoires. Une formation de voltige ou une session d'apprentissage du tricot côtelé n'auraient rien changé à cet état de chose. Il est quand même significatif que le mot " décrochage " n'ait jamais été prononcé. _________________ " Des trolls, n'en jetez plus, la cour est déjà pleine !" Vector |
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eolien
Inscrit le 30/01/2008 |
# 17 octobre 2012 16:27 | |
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Bonjour, Cet étonnant cette accusation de "déficit de formation" qui revient chez certains, et pas seulement ici, comme un élément fondamental de cet accident. • Si ce cas type de l'AF447 avait été imaginé avec tous ses ingrédients et publié par le constructeur dans son FCOM, et que l'exploitant ne l'ait pas mis au programme de l'enseignement dispensé à ses ouailles, alors là oui, on pourrait parler de "déficit de formation". Seulement voilà, ce qui a été étudié en cas d'incident de vitesses, c'est une simple anomalie entre les vitesses indiquées, qui oriente vers la procédure IAS douteuse. Et dans ce cas, (je parle sans aller vérifier, si je me trompe n'hésitez pas à m'en apporter la preuve), dans ce cas, point de PA qui se déclare hors service, pas de Speed Tape qui se goure de sens, d'altimètre qui débloque, de FD en folie et de vario la tête en bas ... et tout le reste !... Il ne s'agit donc pas d'un "déficit de formation" mais d'un cas de figure inédit, que personne n'avait imaginé, et d'une très grande complexité. Est-ce que le constructeur Airbus va pondre une nouvelle procédure adaptée à ce cas. Peut-être ... Mais peut-être pas. Cela pourrait ressembler à cela : Check-list perte des trois Badin (s) : Vérifier l'apparition simultanée des informations suivantes : PFD : • A/P OFF ........... Pilotage Manuel • Engine THR/LOCK : ........ gestion manuelle des moteurs • F/FLT CTL Alternate Law (il s'agit de la loi Alternate 2B en tangage et Loi Directe en roulis) • F/D : apparition transitoire des FD. les mettre OFF. • Speed Tape (Attention ! Il peut indiquer une information à l'inverse de la réalité) • Altimètre : perte brutale de 300 à 400 ft .... ne pas en tenir compte • PLI : croix ambres • Bird : Attention, utilisation douteuse. ECAM : Attention analyser les messages ci-dessous en tenant compte de la possibilité d'un ordre d'apparition différent. • AUTO FLIGHT AP OFF • AUTO FLT A/THR OFF - THR LEVERS ……… MOVE • F/CTL ALTN LAWS (POT LOST) - THR LEVERS ……… MOVE • MAX SPEED ……… 330/.82 • AUTO FLT • ENG THRUST LOCKED - THR LEVERS ……… MOVE • REAC W/S DET FAULT • AUTO FLIFHT A/THR OFF - THR LEVERS ……… MOVE • RUD TRV LIM FAULT • NAV ADR DISAGREE - AIR SPD ……… X CHECK • IF NO SPD DISAGREE - AOA DISCREPENCY • IF SPD DISAGREE - ADR CHECK PROC … APPLY • ENG THRUST LOCKED SAT : vérifier si la SAT a brutalement et notablement augmenté • Maintenir l'assiette croisière ou si nécessaire mise en descente pour augmenter les marges d’évolution dans le domaine de vol. STALL : si apparition de l'alarme STALL il peut s'agir d'alarmes intempestives. Mais il peut aussi s'agir d'une alarme justifiée. (ces alarmes sont explicables par le fait que l’avion est en loi alternate à Mach de croisière et dans des zones turbulentes) AoA : si incidencemètre installé, le comportement d'une valeur d'incidence peut être légèrement différent de celui des deux autres (comportement « paresseux ») ne pas en tenir compte. Fin J'ai tout tiré du rapport Final du BEA, et pour ma part, simple pilote, je relève certaines choses que je trouve … disons surprenantes : • La procédure Air France "IAS douteuses" a strictement repris la procédure Airbus "Unreliable Airspeed Indic / ADR Check Proc" qui demande de … cabrer à 5° !… • Aucun équipage confronté à une panne de vitesses n'a pu l'identifier comme telle et aucun n'a donc appelé la procédure requise. • Les messages aberrants au PFD • Les messages ECAM dont aucun n'oriente vers la panne des badin. Je cite le BEA, lisez bien : Sur A330, l’ECAM propose des actions à effectuer dans la majorité des cas de panne ou d’urgence. A partir des informations disponibles à l’ECAM, l’équipage doit analyser et confirmer la nature de la défaillance avant d’entreprendre toute action de traitement de la panne. Dans d’autres cas, la « réaction adéquate » attendue de l’équipage suppose des actions immédiates de mémoire visant à stabiliser la situation, puis le recours à des instructions d’action disponibles sur l’ECAM, et/ou le recours à des procédures explicitées dans le QRH et classées par catégorie d’anomalie diagnostiquée. Donc l'apparition de messages ECAM entraine leur traitement en priorité. Or, ils n'apportent rien, pire ils égarent les possibilités d'analyse. En effet, la lecture des messages ECAM me paraissent orienter vers des pannes qui n'ont rien à voir avec la situation réelle. exemple : • Perte d'Auto Pilot, d'Auto Flight, réversions de lois de pilotage orientent vers une panne concernant les commandes de vol … alors qu'il s'agit d'une rétrogradations de loi. (rien à voir avec les Badin) • les messages sur l'Auto poussée peuvent orienter vers un défaut du système (rien à voir avec les Badin) • RUD TRV LIM FAULT (perte de la limitation de la gouverne de direction : important en cas de panne moteur, sinon … ) (rien à voir avec les Badin) • NAV ADR DISAGREE peuvent orienter vers une panne de ces systèmes (complexe vu la situation et les autres alarmes) • AOA DISCREPENCY ce qui revient à dire "n'en tenez pas compte … ( voilà les incidencemètre déclarés non valides si les Pitot (s) tombent en rade ... embêtant pour l'installation d'un instrument dédié (pardon Lightweight !  )Comment ne pas plonger dans la plus totale confusion à la lecture de cette pluie de messages qui se sont chevauchés, se sont effacés, puis aussitôt réapparus, dans un ordre différent de priorité, dans un cafarnaüm de messages sonores et de voyants d'alarmes (caution, Warning) et qui n'avaient rien à voir avec les cristaux de glaces accumulés dans des tubes mal conçus !  Un déficit de formation !… Laissez moi rire ! Eolien (Dernière édition le 17 octobre 2012 16:38) |
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Beochien
Inscrit le 13/02/2007 |
# 17 octobre 2012 16:33 | |
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Bonjour Eolien ! Je suis immensément d'accord pour une réaction adéquate de Airbus... qui ont largement les moyens de faire évoluer leur techno ! Dont à mon avis, les conseils juridiques de Airbus, ont empêché tout progrés, depuis le mont St Odile ! C'est juste une idée tout à fait perso ... _________________ JPRS |
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LightWeight
Inscrit le 28/12/2006 |
# 17 octobre 2012 17:32 | |
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Je pensais à un incidencemètre, même approximatif, dont la mesure n' alimente pas les systèmes, juste pour la configuration lisse. Learmont rapporte un détail que je n' ai pas relevé: En quittant son poste, le captain a reculé son siège électrique, son remplaçant sur ce siège n' aurait jamais ramené le siège vers l' avant!!!!... Comment est-ce possible? Impossible de piloter dans cette position, surtout avec des sticks. |
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TAMERL
Inscrit le 03/07/2012 |
# 17 octobre 2012 18:49 | |
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Bonsoir, Je suis sur que certains vont hurler ou reagir a ce qui suit : Le problème n'est pas de ''sortir'' d'un décrochage mais de savoir ne pas y ''rentrer'' Quand on vole en croisière à 35000ft on n'est pas loin du plafond de propulsion Avec 274kts on a une marge d'energie totale Pour une meme vitesse plus l'altitude augmente plus l'incidence augmente aussi Au moment ou l'action à cabrer a 2h 10mn 36s l'information de vitesse était correcte au moins sur le PF L'altimetre a toujours donné des informations cohérentes On a pas besoin d'information vario pour deriver l'altitude dans le temps A 37924ft apres l'action maintenu à cabrer la vitesse etait de 180kts (valide et correcte) Qu'espérais t'on en maintenant la gouverne à cabrer de l'avion qu'il récupère tout seul la croisière ? Avais t'on une idée des vitesse minimales de vol en lisse Savais t'on, meme si on avait pas l'information en direct de la position du PH, que celui ci continuais tranquillement son chemin vers la butée Savait t'on que pour le plein debattement du PH celui ci equilibrait l'avion avec volets atterrissage et non en lisse En résumé on a amené l'avion tout droit au decrochage d'incidence (et non celui en Mach) Eolien affirme (rapport BEA) qu'un A300 n'a jamais été certifié au decrochage : vrai pour une limite en mach (l'alarme MM0/VMO est la pour ne pas y aller) , faux pour les limites en incidence ceci est une exigence de certification Je ne vois pas ce qu'amenerais un entrainement simu ou compagnie (si on savais le faire) a simuler un decrochage alors que tout est fait coté avion et formation avec ou sans panne pour ne pas y rentrer Oui pour une instrumentation de secours (Alti, anemomach, horizon) électromecanique, directe, indépendante et sans instrument electronique regroupant les trois comme c'est le cas aujourd'hui Pour les sondes Thalès, Okhly, elles ont bien ete certifiées dans un domaine d'utilisation classique mais insuffisant dans les cas present d'extreme d'humidité saturante et de température, leur réchauffage vol etait incapable dans ce cas de compenser la captation Il existe un rechauffage MAX pouvant etre commandé est ce que le passage d'un FIT ne meriterais pas cette action preventive En tout cas la sortie du domaine est arrivée juste apres l'altitude maxi atteinte |
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okhly
Inscrit le 11/05/2008 |
# 17 octobre 2012 19:06 | |
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eolien , le déficit de formation ( non risible ) était réel puisque depuis on a une procédure ,et du simu pour parer la panne totale de badin identique à celle de l' AF447 . , à qui la faute ? c'est l 'affaire des plaideurs . Vector , je veux bien parler de décrochage mais l 'utilisation de l' avion ne devrait pas conduire à cette situation . Je partage totalement votre point de vue sur l 'ignorance par l' équipage de la situation de deep stall dans laquelle il se trouvait . Le seul paramètre qui synthétise le décro c' est l' incidence et il n' y en a pas . Lorsque l' on effectue des essais de vrilles on anime , à partir des infos télémesurées , sur un écran en salle d' écoute une maquette " fil de fer " qui donne l'attitude de l' avion et dans un coin pied , manche ainsi que le signe du rapport Vitesse roulis/ Vitesse de lacet significatif de ventre (vert +) ou dos .(rouge ) . Je propose donc à éolien ma maquette comme aide à la sortie d'attitude inusuelle . A lui de la caser dans un scope ....Elle est indifférente aux conditions IMC . Fin de plaisanterie . _________________ |
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LightWeight
Inscrit le 28/12/2006 |
# 17 octobre 2012 19:22 | |
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Tarmel,on a déjà parlé de tout cela et vous faites totalement abstraction du contexte qui a présidé à la catastrophe, notamment la croyance assez vite installé en la non validité de plusieurs informations...
(Dernière édition le 17 octobre 2012 19:25) |
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eolien
Inscrit le 30/01/2008 |
# 17 octobre 2012 19:27 | |
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Tamerl, Okhly, vous faites de la désinformation. C'est du travail de sape. Quel est votre but ? Si vous êtes de bonne foi, quel intérêt trouvez-vous à balancer au public des inepties comme les deux présentées en exemple. L'altimètre est "descendu" de 350 ft. Peut-être de 400. C'est le BEA qui le dit. Okhly, où avez-vous vu qu'une nouvelle procédure de panne de Badin, qu'une nouvelle séance de simu avait été rapporté pour combler un déficit de formation qui serait imputable à Air France. Ce qui a été fait, c'est une séance supplémentaire d'approche du décrochage ... Que l'on faisait depuis la nuit des temps !... Mais histoire de faire quelque chose, une séance supplémentaire a été ajouté. Je dis bien approche du décrochage. Pas du décrochage puisqu'à ce jour aucun simu ne peut le reproduire. Reconstituer le scénario de la panne totale de l'AF447 n'est pas à l'ordre du jour, pour plusieurs raisons. La première est que tous les pilotes d'Airbus savent maintenant l'exacte attitude à adopter : l'effet de surprise, les aberrations instrumentales, les ckeck-list ECAM, le pilotage à haute altitude, les dangerosités potentielles des commandes de vol, etc... tous les éviteraient puisqu'elles sont hélas, sur le devant des mémoires. |
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TAMERL
Inscrit le 03/07/2012 |
# 17 octobre 2012 20:09 | |
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Lightweight, Eolien, Je veux bien qu'on parle des informations fausses ou non valides avant la catastrophe mais quelles sont t'elles entre 2h 10mn 39s et 2h 11mn 10s, eclairez moi Je maintiens que l'altimetre etait correct a 2h 10mn 36s et après, s"il y a bien eu perte des corrections de statique pendant l'obturation des pitots du au Mach erroné, à la desobstruction des pitots la correction a ete retablie et les -400ft récupérés cela ne s'est pas vu l'avion etait en montée Même si on avait voulu recuperer l'altitude de 34600ft à 35000ft expliquez moi pourquoi on est allé jusqu'à 37924ft Je ne sais pas qui diffuse des informations partielles, incomplètes ou erronées mais ce n'est pas convaincre par le raisonnement avec votre respect Tant mieux si tous les equipages ont compris les lecons de cet accident, je reste donc tres serein pour l'avenir |
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LightWeight
Inscrit le 28/12/2006 |
# 17 octobre 2012 21:19 | |
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Mais le mal était fait, sans référence de vitesse, les -400 n' ont pu qu' accentuer le dosage à cabrer demandé par la procédure alors en vigueur. Après cette saute d' indication altimétrique, inexpliquable pour eux à ce moment là, le doute est mis sur l' altimètre. Ils n' ont pas imaginé partir aussi franchement en montée, ils ne peuvent constater la perte de vitesse qui les auraient fait réagir.... |
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eolien
Inscrit le 30/01/2008 |
# 17 octobre 2012 23:08 | |
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Je vous suis Lightweight ... L'altimètre a un vice caché, qui apparait en certaines circonstances et affiche une altitude erronée. La faillite de cet altimètre s'est rajoutée à d'autres, nous l'avons appris par le BEA. Les pilotes, tous les pilotes l'ignoraient jusqu'à ce que le BEA, 3 ans après l'accident, ne le dévoile. C'est incontestable. Le fonctionnement erratique d'un instrument est extrêmement dangereux, et conjugué au fonctionnement aléatoire d'autres instruments cela rend l'analyse impossible. La preuve, 3 ans après des centaines de pages publiées par le BEA et 3 ans de débat sur ce topic, force est de constater qu'il reste de l'incompréhension. (Dernière édition le 17 octobre 2012 23:08) |
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eolien
Inscrit le 30/01/2008 |
# 17 octobre 2012 23:26 | |
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Pour de multiples raisons, qui se sont superposées, associées, additionnées en une somme diabolique comme seul un destin cruel sait, parfois, le faire. • Le pilotage à haute altitude est très pointu. Il exige énormément d'attention et de doigté. Quelques mini degrés d'assiette et hop !... vous voilà expédié dans les azurs. Et quand je dis que c'est difficile, c'est en considérant un avion intègre, où tout fonctionne. • La lecture de 3 ou 400 pieds sous le niveau entraîne immédiatement une correction instinctive à cabrer : cela ne se réfléchit pas. • Ensuite, d'autres instruments vont corroborer la demande à cabrer. Qu'ils aient été présentés ensemble, simultanément, ou à la queue leu-leu n'a aucune importance. Toutes ces fausses informations demandaient au pilote de cabrer. • Enfin, si le copilote PF a commis une erreur, si l'on considère qu'il aurait malgré tout pu réaliser la situation, si l'on note les demandes de l'autre pilote pour stopper la montée, alors se pose la question des SideSticks. • Pourquoi le copilote PNF n'a-t-il pas noté que son collègue, dont les réponses accréditaient ses demandes, pourquoi n'a-t-il pas noté le maintien de la position à cabrer du Sidestick ? • Pourquoi ne lui a-t-il pas dit " Mais tu es toujours en position à cabrer ... Pousse sur ton Sidestick !" • A - Les Sidesticks sont hors des champs visuels de chaque pilote. • B - L'angle du débattement entre neutre et cabré est visuellement quasiment imperceptible, d'autant plus qu'il faisait nuit. Chacun peut le vérifier en posant son avant-bras sur une table, poing fermé, et en simulant un petit cabré ... La réponse est qu'en position de pilotage, face à son tableau de bord (et occupé à appeler le CDB) le PNF ne pouvait pas voir le Sidestick de son collègue. On en a longuement parlé. Voilà une partie des raisons (j'oublie la crainte du décrochage haut, et d'autres facteurs ...) qui ont conduit le copilote PNF à maintenir, d'abord probablement sciemment, puis peut-être inconsciemment, son Sidestick à cabrer. (Dernière édition le 17 octobre 2012 23:54) |
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Vector
Inscrit le 26/06/2007 |
# 17 octobre 2012 23:46 | |
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Juste sur ce point, disons que le pilote voit du coin de l'oeil qu'il est 400 ft en-dessous et corrige instinctivement, il va récupérer ses 400 ft en quelques secondes, dès que les Pitots se débouchent, il se trouve effectivement à 400 ft au-dessus et en montée au vu des autres instruments. Et pendant ce temps, l'avion consomme son énergie cinétique et le mouvement est lancé jusqu'au plafond et au décrochage. Seuls ceux qui ne veulent pas le voir disent le contraire. _________________ " Des trolls, n'en jetez plus, la cour est déjà pleine !" Vector |
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LightWeight
Inscrit le 28/12/2006 |
# 18 octobre 2012 07:59 | |
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Bonjour, J' ajoute que cette prise d' altitude non recherchée (au delà de la récupération du niveau), dans les sec qui ont suivi la deconnection, leur à fait perdre l' image mentale correcte de leur trajectoire. Ils ne la retrouveront jamais..., n' ayant rien senti probablement de leur tout prochain décrochage à 0,75 G... (Dernière édition le 18 octobre 2012 08:03) |
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