01/06/2009 - Accident AF447 - Airbus A330-200 - Air France

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okhly
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# 26 novembre 2012 13:27
Bonjour ,
je me suis fait un Bolchoï ce week end " la fille du Pharaon " et ça volait très haut !

Petit détour sur AIRFLEET pour voir où en est la flotte de LOT . Elle s' est enrichie d' un B 787 et conserve son B 767 accidenté il y a un an au rayon " stocké " , sans doute comme magasin de pièces détachées .
L ' avion n' était pas vraisemblablement réparable au prix offert par l' assureur .

http://www.airfleets.fr/flottecie/LOT%2 ... rlines.htm

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lequebecois
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# 26 novembre 2012 18:14
eolien a écrit :A présent, ne fermez pas ce topic car il est un des meilleurs si ce n'est le meilleur grace à la pertinence des autres participants. Ne faites pas payer aux autres le prix de mes interventions véhémentes envers ce tamerl.

ll vous suffit, messieurs les administrateurs, de me le demander et je me retirerai sans faire aucune histoire.
Curufinwe qui me connait un peu et qui sait qui je suis sait qu'il peut compter sur moi pour respecter cet engagement.
Bonjour Eolien,

Je ne crois pas qu'il soit nécessaire d'en arriver là. Tout ce que je demande c'est de débattre dans le respect et je ne m'adresse pas qu'à vous. En même temps, j'inviterais les nouveaux à parcourir ce topic de plus de 3500 messages avant de relancer pour la énième fois un débat.

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Le bonheur est une pause entre deux emmerdes !

Adepte de la discutaille du coin du comptoir du café de la gare
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Raslespaquerettes
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# 26 novembre 2012 19:18
Sans blessser Eolien, super chapeau bas pour Vector.
En analyse des causes d'accident d'avion, vous semblez etre "une pointure" .
Il est triste que le BEA ( France) ne vous engage pas comme vacataire.

(Dernière édition le 26 novembre 2012 19:19)

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Vector
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# 26 novembre 2012 21:56
Raslespaquerettes a écrit :Sans blessser Eolien, super chapeau bas pour Vector.
En analyse des causes d'accident d'avion, vous semblez etre "une pointure" .
Il est triste que le BEA ( France) ne vous engage pas comme vacataire.
Merci Raslespaquerettes, ça change agréablement des insultes qui volent bas sur ce topic depuis quelque temps. Considérez tout de même que sans les analyses techniques et l'expérience d'Eolien on n'en serait pas là. Je pense que la valeur de nos discussion repose sur les apports de chacun et que la synergie apporte plus que la somme de toutes les contributions.

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eolien
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# 26 novembre 2012 22:08
Bonsoir,

Pour Raslespaquerettes,

Je suis le premier ravi de la présence de Vector sur ce forum. Sa compétence est incontestable et son regard sur les évènements, à la fois technique et aussi plus large de par son expérience professionnelle enrichit notre forum.
Avec Lightweight, ils éclairent les débats.

Pour Lequebecois,

lequebecois a écrit :[... je demande c'est de débattre dans le respect ...
Je ne m'étendrai pas ici sur les "conducteur d'autobus à pilote médium ...", mais pour ce qui est du respect je ne me sens pas concerné.

Notez ce post, exemple du fond du problème :

TAMERL a écrit :... alors qu'on m'explique ce qu'il faut faire pour respecter les alarmes de l'ECAM COMME USE MAN PITCH TRIM ... je vous laisse méditer
Ce que dit l'auteur est faux : pour le contester il faut aller vérifier dans le rapport Final du BEA : cela prend du temps. C'est un travail supplémentaire.
Une fois ça va, des dizaines de fois ... bonjour les dégâts !

Ras le bol de cette tactique de sabotage !

Car, trois hypothèses : soit son auteur est incompétent, soit il balance sciemment des fausses informations dans un but inavoué, soit les deux. (je pencherai vers cette dernière formule)

Je reprends cette information falsifiée par Tamerl sur l'ECAM :

Le risque de ne pas intervenir pour corriger est de laisser croire aux lecteurs que le message USE MAN PITCH TRIM était affiché à l'ECAM - ce qui n'était pas le cas bien entendu.
Dans cette hypothèse, cela reviendrait à dire : les pilotes ont fauté, ils n'ont pas respecté les procédures, ils n'ont pas lu les check-lists, etc
Avec cette conclusion "... je vous laisse méditer ...", qui est une invitation à la condamnation de l'équipage, et on rejoint là le travail de sape d'Otelli et d'Amadeo.

La demande USE MAN PITCH TRIM équivaut pour les pilotes à la consigne de ne plus utiliser les Sidestick comme commandes de la profondeur, mais d'utiliser les roues qui commandent manuellement la gouverne. Si ce message était apparu - je pense plutôt au PFD - cela signifierait que les pilotes ont une part de responsabilité dans l'accident : C'est grave. On mesure alors la perfidie de l'intention et l'absolue nécessité de la correction.

Alors Lequebecois, le problème est au-delà de la notion de respect : il est du domaine de l'honnêteté intellectuelle. C'est votre mission de la faire respecter sur ce forum.

J'en ai assez de perdre du temps à corriger les peaux de bananes balancées dans un sabir de cours d'école primaire par Tamerl.

J'avais, il y a deux jours débuté une réflexion sur la chronologie des premières minutes de l'accident.
Cela demande du travail : il faut être sérieux si l'on veut être crédible.

Aussitôt des post suintants d'allusions diffamantes ont éteint ce projet.
C'est insupportable. En tous cas pour moi, parce que traiter avec sérieux un accident aussi complexe que celui de cet A330 cela demande du travail, et du temps que je prends sur autre chose. D'où ma réaction musclée d'hier soir.

Bonne soirée,
Eolien

(Dernière édition le 26 novembre 2012 22:17)

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Vector
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# 27 novembre 2012 01:15
Merci, ne jetez plus de fleurs, la cour est pleine !

Plus sérieusement, il y a un aspect que nous n'avons pas abordé explicitement. Notre topic traite de problèmes sérieux aux conséquences potentiellement catastrophiques. Qu'un gamin de 15 ans vienne apporter la contradiction sur un sujet comme la couleur des poissons rouges ou le meilleur programme de jeu de guerre, c'est tout-à-fait compréhensible, dans le cas présent c'est hors de propos. On peut poser des questions, même naïves, et nous y répondons avec plaisir (enfin, surtout Eolien), mais lancer des affirmations à saveur technique pour le plaisir de démarrer une polémique, c'est absolument inacceptable.
Pour rester poli, disons que toutes les interventions n'ont pas la même valeur et il ne s'agit pas de respect ou de politesse, mais plutôt de décence.

Et j'ajoute que je comprends la frustration d'Eolien dont les efforts pédagogiques sont bien mal récompensés.

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TAMERL
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# 27 novembre 2012 08:01
Bonjour,

Ah ! heureusement qu'Eolien est la pour animer le débat, on s'ennuyait, je croyais que Lequébecois avait rappelé les règles de bienséance sur ce forum mais cela n'as pas duré lontemps Personne n'est capable de juger de la compétence d'autrui, surtout pas dans le contenu des interventions d'un échange et je me garderais bien de le faire pour vous L'honneteté intellectuelle ce n'est pas d'affirmer qu'un avion, si bon soit t-il, sorti du domaine de vol est récupérable, qu'il n'y pas de conséquence grave à monter au dela du plafond de sustentation, de faire croire que le double pilotage n'est pas protégé etc..
Banaliser la situation c'est faire croire a d'autres equipage qui n'ont pas votre expérience que tout est possible, c'est criminel et je pèse mes mots
Oui il fallait se précipiter sur la roue de trim si l'équipage avait pu se rendre compte que le PHR les amenait a la catastrophe mais vu l'ergonomie présentée des informations ils ne le savaient pas meme le CDB n'a rien vu
Oui il aurait fallu que le DV ne se réarme pas apres la panne anémo ce qui aurait évité de suivre un ordre idiot et d'amener le PHR la ou...
Oui il aurait fallu en cas de panne anémo basculer en loi directe au lieu de lois alternate qui ne font plaisir qu'aux analystes de pannes à Francfort et arreter le PHR dans sa course...
Maintenant vous pouvez expliquer tout ce que vous voulez, presenter des scenarios, l'expérience et la compétence personnelle aussi grand l'ego qu'on a de soit ne peux remplacer ceux qui étaient aux commandes (respect à leur mémoire).
Les pilotes sont la dernière boucle de sécurité de systèmes criticables et elle n'a pas marchée
Je n'interviendrais plus car il n'y a plus rien a dire sur ce sujet, d'ailleur je demande à Lequébecois de supprimer mon accès
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LightWeight
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# 27 novembre 2012 08:08
Bonjour,

Merci Eolien, pour votre patiente aussi...
Je suis sûr que vous la finirez votre chronologie....
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eolien
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# 27 novembre 2012 09:35
TAMERL a écrit :Les pilotes sont la dernière boucle de sécurité de systèmes criticables et elle n'a pas marchée
Je n'interviendrais plus car il n'y a plus rien a dire sur ce sujet, d'ailleur je demande à Lequébecois de supprimer mon accès
Voilà deux phrases incontestables !
(quoiqu'il y a encore beaucoup à dire sur cet accident ...)
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MAXIMDR220
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# 27 novembre 2012 09:37
Bonjour a Tous

- Apres plus d'un mois en block OFF , en effet ce topic doit produire encore comme le souhaite Eolien qui au passage a éffectué un travail de recherche avec argumentation a l appui avec un esprit neutre et soucis soutenu de ne rien laisser passer . Je sais combien ce temps personnel passé est couteux , après une rotation on n'a pas forcément envie d'argumenter sur le forum . Ce sujet sensible qui fera école longtemps a été plus que bien traité sur ce Forum . Oui vector assez de fleurs je prend le train en marche .

Salutations aéronautiques
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Vector
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# 27 novembre 2012 14:26
Merci Maxim, et bon retour parmi nous.

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eolien
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# 28 novembre 2012 09:43
Bonjour à tous !

Comme beaucoup d'autres ici, j'ai associé l'action à cabrer du copilote PF dès le passage en manuel à une action corrélée avec la Procédure "IAS douteuses" qui demande en cas de problème de vitesse de passer les moteurs en CLIMB (ils y étaient déjà) et d'afficher une assiette à cabrer de 5°.

Cette vision des choses ne me paraissant finalement pas convenable j'ai fouillé le sujet et j'ai revu ma position au fil des échanges et des découvertes. A présent je vois les choses différemment et je vous propose ma réflexion :

Partant du fait que les pilotes n'ont, comme tous les autres équipages de quelques origines ou nationalités que ce soient, qu'ils n'ont jamais discriminé la panne des vitesses en tant que telle, je pense que l'action du pilote PF qui a emmené l'avion au décrochage est tout simplement une action de pilotage cohérente avec la représentation instrumentale présentée.

Voici le tableau de bord de l'A330. Notez l'emplacement des PFD, de l'ECAM et des Sidesticks :

Voir l'image

Chronologie des évènements :

H + 0 s : 2 h 10 min 06,4 :

Le premier signal envoyé aux pilotes est la charge de cavalerie qui annonce la perte du Pilote Automatique et le passage en pilotage manuel.


H + 1 s : 2 h 10 min 08 : le copilote fait l'annonce réglementaire :
• PF : "J'ai les commandes !"

Cela veut dire qu'il se positionne la main droite sur le Sidestick, la gauche sur les manettes des gaz, les pieds sur les palonniers.

La logique du circuit visuel d'un pilote de ligne aux commandes veut que ses yeux aient du faire des allers-retours entre le PFD et l'ECAM.

Il s'agit donc de rechercher ce qu'on été les éléments fournis aux pilotes par le PFD et par l'ECAM durant ces premières et décisives secondes.

Voici ce que dit le BEA sur cet instant critique :

La première diminution prolongée (au moins 5 secondes) de la vitesse sur le PFD droit débute au plus tard à 2 h 10 min 07. Elle entraîne une baisse de l’altitude affichée sur ce PFD d’environ 330 ft. A partir de 2 h 10 min 08, la vitesse devient aberrante à gauche.
D'autres informations vont corroborer cette pseudo mise en descente, comme le variomètre qui indique - 600 ft/mn, et le Speed Trend qui indique une accélération de la vitesse. (Ces informations sont éparpillées dans le rapport du BEA et il est difficile, sinon impossible, de les valider dans le temps. Toujours est-il qu'elles ont été présentées.)

Aussitôt des messages de pannes s'affichent à l'ECAM, à la disposition des pilotes, notamment du PNF à qui incombe la lecture des messages ECAM .

Voir l'image

La lecture ce ces messages indique un problème sur les commandes de vol. (en fait réversion de loi vers des lois dégradées)

Le copilote PF, s'il a jeté un regard sur l'ECAM (qui ne le ferait pas pour essayer de comprendre la situation) a pu noter le message d'alerte de survitesse "Max Speed 330/.82".

H + 3 s : 2 h 10 min 09s : le copilote PF demande :
• PF : "Ignition Start "
Il s'agit de forcer l'allumage des moteurs pour éviter une extinction suite à du givrage ou une forte ingestion de précipitations,neige ou grêle ou .... cristaux de glace ... (exemple ici de circonstance)

On peut imaginer que le copi PNF quitte des yeux l'ECAM, tend le bras et actionne le switch Ignition Start.

H + 4 s : 2 h 10 min 10s : Première alarme "STALL" superposée avec d'autres alarmes sonores.
(NB : Airbus : FCOM Vol 3. inclusion du bulletin 810/1 : ... existence possible de « undue stall warning », que l'on peut traduire par alarmes décrochages intempestives, non fiables et non justifiées : n'en tenez pas forcément compte)
"STALL" + "C-Chord" + "Single chime" retentissent en désordre.

H + 5 s : 2 h 10 min 11s : le PNF s'interroge sur ces alarmes :
• PNF : " Qu'est ce que c'est que ça ?..."

Lorsque ses yeux reviennent à l'ECAM les messages ont été changés. Il n'a pas eu le temps d'effectuer la lecture à haute voix du premier message !...
Voici la nouvelle photo de l'ECAM :

Voir l'image

Le copilote PF a devant lui deux groupes d'informations :

• PFD : l'avion descend (alto & vario), Speed Trend et la barre de Pitch (assiette) du Directeur de vol qui en se positionnant sur le haut de son horizon artificiel lui demande de se mettre très nettement en montée.

• ECAM : des messages orientant vers des problèmes Moteurs et de Commandes de Vol, car, dans le même enchainement, l'ECAM affiche des messages de réversions de loi, passant du mode Normal aux modes Dégradés. (ALT 1, ALT 2, Direct Law)

Donc, dans les secondes qui ont suivi le givrage des 3 sondes Pitot, le copilote PF met délibérément son avion en montée pour répondre au tableau instrumental qu'il a sous les yeux, et dont nous savons, 3 années plus tard, qu'il est erroné.

H + 8 s : 2 h 10 min 14s : les deux copilotes constatent la perte des vitesses :
• PF : "on n’a pas une bonne annonce de......de vitesse"
• PNF : "on a perdu les ...les ... les vitesses alors... Engine Thrust A/THR Engine Lever Thrust"
(double annonce : le constat de la perte de vitesse relevé au PFD et le message relevé à l'ECAM : circuit visuel du PNF bien actif ! )
[ je suppose que le "les... les ... les vitesses" correspond à la lecture des 3 badins.]

H + 9 s : 2 h 10 min 15s : nouveau changement à l'ECAM :

Voir l'image

Depuis le début il s'est à peine écoulé 9 secondes ...
Voici ce qui pourrait être ce que les pilotes avaient sous les yeux à ce moment :

Voir l'image

Voir l'image

Que fait un pilote devant ce tableau : pour stopper la descente il tire sur son manche (mini ou gros) !


H + 13 s : 2 h 10 min 19s : apparition du message F/CTL qui confirme un problème sur les commandes de vol.... et sur l'AUTO FLIGHT ...

Pas le temps d'ouvrir la bouche pour lire que déjà le tableau est reconstruit à l'ECAM :

H + 18 s : 2 h 10 min 24s : disparition du message F/CTL (?...) et apparition d'un message de panne supplémentaire : "RUD TRV LIM FAULT"

Voir l'image

Cette panne concerne la gouverne de direction.
Et toujours cette alarme sur les vitesses limites ... ( survitesse !)

H + 20 s : 2 h 10 min 25s : le copilote met les dégivrages d'ailes (logique s'ils ont conscience de précipitations) et l'annonce :
• PNF : "Wing Anti Ice"

Alors que l'avion franchit 36 000 ft en montée, le copilote PF se débat aux commandes, le PNF qui le constate sur son PFD tente de l'aider :

H + 21 s à H + 28 s : 2 h 10 min 27s à 2h 10 mn 34 s :
• PF : " Fais attention à ta vitesse"
• PNF : " OK, OK, OK, je redescends"
• PF : " Tu stabilises"
• PNF : " Ouais"
• PF : " On est en train de monter selon lui ... selon les trois tu montes donc tu redescends ..."
• PNF : " D'accord"

De par la disposition des Sidesticks le copilote PNF ne peut pas voir que le PF, bien qu'ayant donné son assentiment à une mise en léger piquer, ne place pas son Sidestick suffisamment vers l'avant. Il doit croire que le pilote aux commandes le fait et en attend le résultat sur son écran PFD.. Il ne faut pas perdre de vue le désordre instrumental qui leur est opposé ni les messages ECAM dont l'un alerte sur la survitesse qui, on le sait, est une crainte des pilotes de ligne
Voici la séquence qui fait corroborer la position FD à cabrer avec l'altitude de l'avion et le taux de montée :

Voir l'image

Voir l'image

(on y voit que le taux de montée est en adéquation avec l'ordre à monter du FD. L'altitude passe rapidement de 36000 à 37 000 ft poursuivant le sommet de la courbe, vers 38000 ft.)

D'un côté il faudrait piquer, de l'autre le Flight Director réclame une assiette à cabrer ... confusion qui, on va le voir plus loin va entrainer non pas comme on le croirait une position à cabrer du Sidestick PF, mais le plus souvent une position médiane.

H + 30 s : 2 h 10 min 36s : le copilote renouvelle sa demande de descendre.
• PF : " T'es à ... redescends "
• PNF : " C'est parti on redescend "

H + 31 s : 2 h 10 min 37s : le PNF note-t-il une évolution trop brutale ?...
• PNF : " Doucement "

Voici deux extraits, l'un représente l'assiette et l'autre la position du Sidestick du PF, entre H + 26 s et H + 44 s : 02h 10 mn 30 et 50 s :

Voir l'image

Voir l'image

Selon son acquiescement à la demande du PNF le PF a bien placé son Sidestick vers l'avant, mais passez, l'assiette a bien diminué, mais pas assez. Le PNF ne peut le savoir.

Et pour terminer cette séquence la position du Sidestick du copilote PF de :

H + 19 s à H + 44s : 2h 10 mn 25 s à 2h 10mn 50s :

On peut constater qu'on est loin d'un copilote figé dans une position plein cabré, puisque la position de son Sidestick est plutôt autour du neutre et plus souvent à piquer ...

Voir l'image

L'avion continue avec une taux nettement réduit sa montée vers 38 000 ft.

Le PNF ne peut pas voir que son collègue à son Sidestick qui oscille entre léger piquer et léger cabré. Il doit penser qu'il fait ce qu'il faut et en attend le résultat en observant son horizon artificiel qui gigote autour des 3 axes : tangage, roulis et lacet.
Toutes les informations données par l'avion aux pilotes à travers l'ECAM, le PFD et les diverses alarmes ne font que les égarer sur des pistes fantômes.
Les changements de lois de pilotage ont augmenté la difficulté du pilotage.

Les commandes de vol n'ont apporté au copilote PF aucun soutien par des retours d'efforts, ni au PNF par le constat de positions insuffisantes pour obtenir l'objectif recherché.
Sur cette partie essentielle du vol, la disposition excentrée des Sidesticks n'a pas permis aux pilotes de se recentrer sur un projet d'action commun.
Le système Auto-Thrust a rajouté de la confusion.
Dans quelques secondes, l'avion va décrocher.

Rien, absolument aucune information pour les aiguiller sur la bonne piste, celle d'une simple panne de sondes Pitot..

En le relisant ce scénario m'apparaît encore plus épouvantable. Pauvres gars, c'est à pleurer.
Si j'ai commis des erreurs, n'hésitez pas à le signaler.
Si des précisions sont nécessaires également.

Eolien

(Dernière édition le 23 décembre 2012 00:23)

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irb6400
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# 28 novembre 2012 11:14
Bonjour,

Moi personnellement ce qui me gene la dedans c'est que d'un cote, les pilotes sont livrés à eux mêmes avec des indications de pannes autres que réelles, alors qu'il suffit de faire une boucle dans l'automate ou le calculateur avec des informations autres pour rendre la main au pilotes avec de bonnes mesures.
le pilote monte ici mais ces instruments montrent une déscente par contre la boite noire elle voit bien que l'avion monte. La boite noire me semble t il ne dois jamais servir mais par contre elle à la bonne vision de la situation (la les gars vous aurrez du taf pour me convaincre que c'est normal)
Le pilote dit une chose et en fait une autre, la confiance n'empêche pas le contrôle donc oui je pense qu'il y a du boulot sur les sides sticks même si ne que visuel.
J'ai vu sur un post que pour un gain de poids ont pouvaient s'en séparer bravo je dois reconnaitre que l'aéronautique doit vraiment être l'industrie de pointe vu que tout au plus 2 lampes 2 boutons et 3 brins de fils ca doit faire au moins 50g.

Au début je prenais les pilotes du vol AF447 pour des idiots (je suivais un peu la presse) bah oui les gars ils avaient juste pas la bonne vitesse affichée mais la quand je vois le nombre de messages erronnés ils avaient à mon sens pas beaucoup de chance de s'en sortir ou alors il n'y avait que la chance pour les aider.

Je ne me lancerai pas dans le débat du domaine de vol décrochage etc j'y connais pas grand chose mais pour moi l'avion (la machine) doit faire en sorte que ca n'arrive pas (juste avoir les bonnes infos)

irb6400

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Vector
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# 28 novembre 2012 15:03
Merci Eolien pour cette nouvelle analyse de l'enchaînement des évènements.
C'est vrai que c'est beaucoup plus clair que dans le rapport, mais il fallait encore mettre les pièces du puzzle en place.
Le déroulement est clair et l'équipage fait essentiellement ce qu'on peut attendre de lui sur le plan de l'analyse et des réactions contrôlées.
Juste une remarque (et je n'ai pas relu le rapport) : dans la séquence suivante, il me semble que les paroles PF et PNF sont inversées :
H + 30 s : 2 h 10 min 36s : le copilote renouvelle sa demande de descendre.
• PF : " T'es à ... redescends "
• PNF : " C'est parti on redescend "


Ceci dit, Eolien nous donne ici la preuve qu'il y a encore beaucoup à dire sur cet accident et qu'une réflexion en profondeur vaut mieux que des déclarations à l'emporte-pièce.
La question du gain de poids mentionnée par IRB est du nombre !

(Dernière édition le 28 novembre 2012 15:09)


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eolien
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# 28 novembre 2012 18:51
Vector a écrit :... il me semble que les paroles PF et PNF sont inversées :
H + 30 s : 2 h 10 min 36s : le copilote renouvelle sa demande de descendre.
• PF : " T'es à ... redescends "
• PNF : " C'est parti on redescend "
Ah ! ah ! Vous m'avez pris au piège ... mais que d'une patte ! La chronologie est bonne !...
Car en fait les 3 mots du PNF sont en deux séquences espacées de 0,6s ... Pour simplifier je les ai réunies, séparées par des pointillés ... smile

C'est intéressant comme correction car elle témoigne de la pression du temps dans cette partie du vol. Tout se mesure en secondes, quand ce n'est pas en dixièmes de secondes ...
Nous avons eu 3 ans et on discute et découvre encore...

Voir l'image

Concernant la remarque d'IRB, ce projet ubuesque ne vient pas de lui ....

(Dernière édition le 28 novembre 2012 18:57)

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