01/06/2009 - Accident AF447 - Airbus A330-200 - Air France

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eolien
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# 19 décembre 2012 09:39
Bonjour,

Je crois qu'à ce stade de la discussion, il est nécessaire de rappeler la position du BEA sur cet accident, position affichée par l'introduction du Rapport Final qui est en soi un réquisitoire contre les pilotes, si ce n'est une condamnation.

Pour ceux qui ne l'ont pas lue, lisez les 6 points de cette introduction, ici copier-coller à la page 19 :

L’accident résulte de la succession des événements suivants :

ˆ• l’incohérence temporaire entre les vitesses mesurées, vraisemblablement à la suite de l’obstruction des sondes Pitot par des cristaux de glace ayant entraîné notamment la déconnexion du pilote automatique et le passage en loi alternate ;
ˆ• les actions inappropriées sur les commandes déstabilisant la trajectoire ;
ˆ• l’absence de lien, de la part de l’équipage, entre la perte des vitesses annoncée
et la procédure adaptée ;
ˆ• l’identification tardive par le PNF de l’écart de trajectoire et la correction
insuffisante par le PF ;
ˆ• la non identification par l’équipage de l’approche du décrochage, l’absence de
réaction immédiate et la sortie du domaine de vol ;
ˆ• l’absence de diagnostic de la part de l’équipage de la situation de décrochage et
en conséquence l’absence d’actions permettant de la récupérer.


A partir de là, sur un forum dédié à l'aviation comme Aeroweb, il y a deux positions possibles :

• L'admettre et s'incliner dans la désolation.
• Ouvrir grands les yeux et se poser des questions : les pilotes ont-ils eu réellement l'attitude telle que présentée dans cette introduction ? Le BEA a-t-il présenté objectivement les évènements ?

Très vite, il saute aux yeux que le premier point "... ayant entraîné notamment la déconnexion du pilote automatique et le passage en loi altérante" est trop simpliste, qu'il est loin de représenter le rôle de l'avion dans cet accident.

L'analyse du Rapport Final est un jeu de piste, beaucoup de choses y sont dites, mais disséminées en plusieurs endroits, et si l'on veut bien se donner la peine de chercher, on peut rassembler suffisamment d'éléments pour proposer des scénarios qui sont alors bien loin du réquisitoire accablant du BEA.

La sécurité des vols est faite de progrès, souvent hélas le résultat d'accidents, mais quel progrès ressortira de ce drame si tous les facteurs ayant contribué à cet accident ne sont pas posé, à leur valeur réelle, sur l'autel de la sécurité des vols ?

Nous avons la chance, sur Aeroweb, de pouvoir confronter nos opinions. Pour ma part, je m'applique à proposer des faits techniques, toujours fondés sur des parutions provenant du BEA, de la documentation Airbus, ou, comme comme moyen de comparaison, de Boeing.
Il ne faut pas substituer la passion, l'engouement pour un constructeur à l'analyse technique.

Nous en sommes à 247 pages de discussions passionnantes, et ce n'est pas terminé.

Bonne journée,
Eolien

(Dernière édition le 19 décembre 2012 14:36)

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irb6400
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# 19 décembre 2012 12:22
Rien n'est jamais tout noir et rien n'est jamais tout blanc.

Je reste convaincu qu'il y a des choses à améliorer exemple des sides sticks, des moyens de mesures de secours sans lien avec les informations données aux calculateurs. (ce qui me choque c'est que la boite noir a des informations autres que celles que les pilotes ont eu)

Mais je reste persuadé qu'à partir du moment ou l'homme écrit un programme de gestion, il y aura toujours des situations imprévues (C'est ma longue expérience) quel que soi le constructeur quelle que soi la machine. Dans la gestion chez A tous n'est pas mauvais, Je vois de mon oeuil d'autres soucis chez B et je reprends de nouveau l'exemple du vol Turkish qui peut être facilement évité.

Maintenant il est vrai qu'un accident arrive et logiquement sert à faire des progrès. Si la situation en reste la il y aura effectivement eu des morts pour rien alors que cela devrait permettre de sauver des vies.

Mais tout ca a un prix et la il y a des choix à mettre dans la balance entre le risque et les moyens pour prévenir ce risque.

Bonne journée
Irb6400

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eolien
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# 20 décembre 2012 00:20
Bonsoir,

Il est, parmi d'autres, une chose qui m'intrigue et que je vous soumets :

Selon le BEA, dès le début, à la déconnexion du Pilote Automatique, les Lois de Pilotage ont été dégradées en Alternate Law 1,2.

Dans la situation dégradée où se trouvait l'avion, il est passé directement en Alternate Law 2B, qui entraine Loi dégradée en tangage et Loi Directe en roulis.
(Loi Directe en roulis implique une autorité maximale sur les ailerons et les spoilers ... d'où les difficultés de pilotage rencontrées ?...)

Je cite le BEA :

Loi Attitudes Anormales :

Page 40 : "Une autre loi, dite d’attitudes inusuelles, se déclenche dans certains cas où l’attitude de l’avion est en dehors de certaines plages, par exemple lorsque l’inclinaison dépasse 125 degrés. Il s’agit d’une loi alternate 2 avec une autorité latérale maximale et sans compensation automatique"

Sur le document ci-dessous j'ai indiqué avec des flèches rouges des valeurs qui déclenchent le passage en Loi Directe et qui ont été rencontrées par l'AF 447...

Voir l'image

Page 189 : "Vers 2 h 12, passant le FL315 en descente, l’incidence de l’avion était installée autour d’une valeur moyenne de l’ordre de 40 degrés."

Page 196 : " ... la diminution des vitesses mesurées vers des valeurs inférieures à 60 kt pendant le décrochage, alors que l’incidence atteignait 40° ..."

Il y a là une situation que je ne comprends pas et peut-être que l'un de vous pourra m'éclairer :

Pourquoi parler d'une manière hypothétique du passage en Loi Directe, avec comme référence la valeur d'inclinaison (125°) déclenchant l'activation de la Loi alors que l'on sait que les pilotes ont réussi à maintenir l'inclinaison loin de cette valeur, et ne pas citer les valeurs d'incidence et de vitesse (flèches rouges sur le schéma), valeurs dont une seule aurait suffit à activer la réversion de Loi.

En d'autre termes, l'avion s'est-il trouvé en Loi Directe ? Si non, pourquoi ?

Non, répond le BEA à la page 94 :

"1.16.3.3 Analyse de la loi de commande de vol
La loi de commande de vol est passée de normale à alternate vers 2 h 10 min 05. Il s’agit de la loi alternate 2B et elle ne changera pas par la suite. Du fait du rejet des trois ADR par les calculateurs de commande de vol (PRIM), la loi d’attitudes inusuelles n’aurait pu se déclencher que sur des critères liés à des paramètres inertiels, mais de telles conditions n’ont jamais été réunies."


Pourtant l'incidence supérieure à 30° et/ou la vitesse inférieure à 60 kt ont bien été rencontrées ...

Alors ?...

Bonne réflexion,
Eolien

(Dernière édition le 20 décembre 2012 00:28)

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Raslespaquerettes
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# 20 décembre 2012 06:17
Pour Vector, Eolien, LightWeight et autres membres de ce topic très sérieux,

Ces échanges peuvent cesser le 21 décembre à minuit . Bonne fin du monde.

Comme dirait Sevrien, objection ou réaction.

(Dernière édition le 20 décembre 2012 06:19)

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lemichou91
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# 20 décembre 2012 08:46
Raslespaquerettes a écrit :Pour Vector, Eolien, LightWeight et autres membres de ce topic très sérieux,

Ces échanges peuvent cesser le 21 décembre à minuit . Bonne fin du monde.

Comme dirait Sevrien, objection ou réaction.
Tu as écrit "peuvent" ce qui implique que pour toi cela n'est pas sur !!!
Tu ne serais pas convaincu ?
Allez !
Bonne fin du Monde.
Et RDV le 22
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LightWeight
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# 20 décembre 2012 09:08
Bonjour,

Il serait bien dommage que l' enquête se termine aujourd'hui car il faudra bien continuer à améliorer les avions après cette fin du monde loupée......

C' est bizarre que le BEA dise que ces conditions n'ont jamais été réunies, sauf s' ils pensent sans le dire "au moment de la déconnexion"...
De quels paramètres inertiels ils parlent?
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Beochien
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# 20 décembre 2012 10:19
Bonjour !

Pour les spécialistes !

http://www.aviationweek.com/Blogs.aspx? ... eccf1820e4

Sur AvWeek, Sean Roderick, commente les nouvelles platines de mesure d'AOA sur les A340-330 !
Un peu confus côté EASA et Airbus !
Comprenne qui pourra !
Ca marche où ça ne marche pas ??

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JPRS
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eolien
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# 21 décembre 2012 19:15
Bonsoir,

Voici un schéma que j'ai fait sur les Lois de Pilotage de l'A 330 :


Voir l'image


L'architecture traditionnelle des réversions des Lois de pilotage Normal Law ... Alternate Law ... Direct Law est plus complexe sur l'A330 :

Normal Law ... Alternate Law 1 ... Alternate Law 2 ... 2B ... Direct Law.

Selon cette hiérarchisation, et ayant subit la perte brutale et simultanée des informations de vitesses, l'avion a basculé directement en Alternate 2B en Tangage, et en Direct Law en roulis, ce qui, on en a déjà parlé et le BEA le souligne également, a accru les difficultés de pilotage déjà difficiles à haute altitude.

Durant ses différentes évolutions, l'avion a franchi à plusieurs reprises les conditions qui activent la Loi Attitudes Inusuelles.

Si certaines de ces conditions ne pouvaient pas être retenues car provenant de systèmes en pannes,( les 3 ADR), d'autres, comme l'incidence, ou la vitesse lorsqu'elle est redevenue valide, auraient dû activer la Loi Attitudes Inusuelles.

Le BEA dit que dans ce cas " la loi d’attitudes inusuelles n’aurait pu se déclencher que sur des critères liés à des paramètres inertiels, mais de telles conditions n’ont jamais été réunies."

Etonnant car s'il est une chose qui a correctement fonctionné sur cet A330, ce sont les centrales à inertie.

Quelles sont donc ces valeurs inertielles qui ne sont publiées nulle part ?...

Au final, tous les étages des protections et des lois de pilotage sont tombés les uns après les autres.
Sensés aider les pilotes et protéger l'avion, ils n'ont été d'aucun secours.

• La panne des sondes a entrainé des errements des vitesses.
• Ces vitesses erratiques ont entrainé le rejet des 3 ADR par les PRIM, calculateurs principaux des commandes de vol.
• Basés sur des vitesses caractéristiques pour la protection contre le décrochage basse vitesse qui sont successivement en décélération, α Prot, α Floor, α Max, α CL Max ..., tous les systèmes de protection de l'enveloppe de vol activés par ces vitesses ont été inopérants.
• Le dernier filet, la Loi Attitudes Inusuelles ne s'est pas activée pour des raisons qui ne sont "expliquées" par le BEA que par une allusion à des références inertielles.

Pour avoir une base de comparaison avec ce qui peut se faire sur un avion à commandes de vol électriques-électroniques, voici un résumé de la protection de l'enveloppe de vol sur B777 :

Il n'y a que 3 modes de réversions : Normal Law, Secondary Law, Direct Law.
Une seule référence pour protéger des incursions basses vitesses au lieu des "α Prot, α Floor, α Max, α CL Max" des Airbus.
Aucune protection de l'enveloppe de vol ne peut surpasser un ordre des pilotes sur les commandes de vol . Ainsi, au lieu de rajouter un automatisme, dès le franchissement d'une valeur référence (VLS), c'est au contraire le Trim Automatique qui est annihilé.
Les réversions de modes transfèrent aux pilotes plus d'autorité alors que les automatismes disparaissent.

Bonne soirée,
Eolien

(Dernière édition le 21 décembre 2012 21:48)

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Vector
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# 21 décembre 2012 23:05
eolien a écrit :Le BEA dit que dans ce cas " la loi d’attitudes inusuelles n’aurait pu se déclencher que sur des critères liés à des paramètres inertiels, mais de telles conditions n’ont jamais été réunies."

Etonnant car s'il est une chose qui a correctement fonctionné sur cet A330, ce sont les centrales à inertie.

Quelles sont donc ces valeurs inertielles qui ne sont publiées nulle part ?...
Eolien
Je trouve dans le Manuel de l'instructeur A340 :

The Bird is computed out of IRS data.

Est-ce qu'il ne ferait pas partie de la protection d'assiette ?

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Vector
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eolien
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# 22 décembre 2012 08:37
Bonjour Vector,

Il y a très peu d'information sur le Bird, ou FPV : Flight Path vector.
A ma connaissance, il n'est qu'un symbole sur le PFD symbolisant un vecteur trajectoire. Je ne pense pas qu'il puisse participer à la protection de l'enveloppe du vol.
Il peut être sélectionné ou non à l'écran, à discrétion. Un pilote peut l'avoir mis et l'autre non. Dans le cas de l'AF 447, s'il était disponible, il devait nicher complètement en bas de l'écran, en butée, et sur le côté puisque l'avion a pivoté durant sa chute.

Bonne journée, smile
Eolien

(Dernière édition le 22 décembre 2012 08:38)

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LightWeight
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# 22 décembre 2012 09:08
Bonjour,,

Ce bird, il reste coincé en bas de l' écran au delà d' une certaine trajectoire, ou disparaît-il carrément?
S' il reste visible et s' il était affiché, ça aurait pu aider au moins un des 3 pilotes à comprendre...
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eolien
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# 22 décembre 2012 10:40
Bonjour Lightweight,

Je pense qu'il devait être en butée au bas de l'écran, car c'est le principe des aiguilles si je puis dire.
Il est en ce moment difficile d'obtenir des réponses aux questions personnelles posées car Air France est en pleine révolution : suite aux incidents et accidents, suite à l'audit, suite aux revendications internes, toute la documentation va être changée : in english in the text et proche du FCOM constructeur.

Si un ou les pilotes l'avaient sélectionné, est-ce que ce bird au fin fond de l'écran les aurait interpelé ?... Peut-être.
Mais comme ils ne croyaient plus à aucun instrument ... peut-être l'ont-ils vu et pensé que comme beaucoup d'autres, cette information n'avait pas de sens ... On ne saura jamais. sad

Bon week-end, smile
Eolien

(Dernière édition le 22 décembre 2012 10:42)

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pesawat
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# 22 décembre 2012 22:33
Bonsoir a tous,

Et bien je vois que ça s'est déchainé un peu quand meme mais que finalement on en revient aux memes arguments que moi en Octobre ! Ouh là là Tamerl dire que ce sont des conducteurs d'Autobus, c'est fort !

Je résume :

-Ce n'est pas la faute des side-sticks, ils fonctionnaient très bien (pour l'hudson aussi d'ailleurs et l'Air Transat aussi d'ailleurs)je remets une couche je sais!, ce n'est pas la faute du PHR qui fonctionnait très bien puisqu'à 2H12 35s lorsque le PF piqua de +6 a -7 l'avion accelera et on est tous d'accord pour dire qu'ils étaient sauvés et que le PHR suivait le mouvement, c'est la faute des pitots, la base de l'accident et...les pilotes n'ayant pas compris ce qu'il se passait alors meme que l'alarme STALL retentissait a plusieurs reprises.

Mon analyse, perso,

-Qu'un pilote ne comprenne pas ce qui se passe je le comprends c'est comme moi quand je controle une zone sur avion et que je vois une crique et que je ne vois pas l'autre crique qui est pourtant juste a coté repérée par l'autre controleur (merci le double controle sur les cartes de travail), bon c'est visuel, c'est humain on va dire.
-Que l'autre pilote qui n'est pas en fonction, je vous l'accorde,ne comprends pas lui non plus la situation de decrochage, l'alarme STALL, je ne comprends plus alors que les deux, je dis bien les deux aux commandes de ce merveilleux appareil qu'est le 330 savaient, oui ils savaient qu'ils perdaient de l'altitude donc, par deduction, on sait qu'on decroche =on pousse et cela raccroche les filets d'air et c'est sauver tout le monde.
-Le manque , aussi, de compétences des pilotes et oui !!je sais c'est dur mais je ne dis pas qu'ils etaient mauvais, non,ils ont pilotés cet appareil pendant des heures auparavant sans souçis, non, ce que je veux dire c'est qu'ils n'avaient pas cette intelligence pour ressentir ce qu'il se passait pendant la descente terrible qu'ils ont vécus, ils n'ont pas réussit a comprendre l'avion, ce qui lui arrivait et cela ...c'est une faute.
Bonne soirée.
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Vector
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# 22 décembre 2012 23:33
Bonjour Pesawat,
C'est bien d'avoir lu les pages d'échanges que nous avons eus en votre absence, mais sur la fin, vous avez dû lire en diagonale, car il ne s'agit plus de dire que les pilotes n'ont pas compris la situation, mais de comprendre pourquoi ils ne l'ont pas comprise. Il ne s'agit pas d'être tolérant ou dur, mais de comprendre l'environnement dans lequel ils se sont trouvés.

pesawat a écrit :-Qu'un pilote ne comprenne pas ce qui se passe je le comprends c'est comme moi quand je contrôle une zone sur avion et que je vois une crique et que je ne vois pas l'autre crique qui est pourtant juste a coté repérée par l'autre contrôleur (merci le double contrôle sur les cartes de travail), bon c'est visuel, c'est humain on va dire.
-Que l'autre pilote qui n'est pas en fonction, je vous l'accorde,ne comprends pas lui non plus la situation de décrochage, l'alarme STALL, je ne comprends plus alors que les deux, je dis bien les deux aux commandes de ce merveilleux appareil qu'est le 330 savaient, oui ils savaient qu'ils perdaient de l'altitude donc, par déduction, on sait qu'on décroche =on pousse et cela raccroche les filets d'air et c'est sauver tout le monde.
-Le manque , aussi, de compétences des pilotes et oui !!je sais c'est dur mais je ne dis pas qu'ils etaient mauvais, non,ils ont pilotés cet appareil pendant des heures auparavant sans souçis, non, ce que je veux dire c'est qu'ils n'avaient pas cette intelligence pour ressentir ce qu'il se passait pendant la descente terrible qu'ils ont vécus, ils n'ont pas réussit a comprendre l'avion, ce qui lui arrivait et cela ...c'est une faute.
.
Ils n'ont jamais su que l'avion avait décroché et le mot n'a jamais été prononcé dans le cockpit.
Eolien a démontré que les indications des instruments avaient largement influencé leurs actions. Quand ça descend sur le PFD, on tire instinctivement. La chute de l'avion ne les a pas particulièrement inquiété jusqu'au FL100 parce qu'ils ne croyaient plus leurs instruments, en particulier l'altimètre et le vario qui indiquaient des valeurs invraisemblables.
Alors relisez soigneusement les pages à partir de 241 et ensuite, donnez des arguments sérieux, pas des généralités ni vos impressions personnelles.

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eolien
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# 23 décembre 2012 00:41
Bonsoir,

Je l'ai dit, cet accident est d'une extravagante complexité.
J'avais présenté page 227 un schéma du PFD sur lequel j'avais placé tous les instruments tels que expurgés des documents du BEA et de ma doc perso sur Airbus.

Je m'étais trompé. L'avion ayant rencontré des valeurs devant déclencher la Loi Attitudes Inusuelles, j'en avais déduit l'apparition du Message : Man Pitch Trim Only, Use Man Pitch Trim au PFD.

Voir l'image[/img]

Ce n'était pas satisfaisant, d'une part les pilotes n'y faisaient pas allusion, d'autre part le BEA n'en parlait pas. Je l'avais corrigé page 241 en enlevant ce message.

Voir l'image

Hier, je me suis penché sur ce cas de figure et c'est ainsi que j'ai dessiné le schéma des différentes lois de pilotage selon leur modes de réversions.
(J'espère qu'il était compréhensible. Si quelqu'un veut des précisions, surtout qu'il n'hésite pas à me solliciter. J'y répondrai si c'est dans la limite de mes compétences.)

L'affaire n'est pas close pour autant puisqu'il apparait un nouvel élément, les mystérieuses conditions inertielles qui lorsque tout a failli étaient sensés être là pour récupérer le toutim ...
Le BEA dit que les conditions de déclenchement n'ont jamais été rencontrées. Vu les attitudes extrêmes qu'aura pris l'avion, on peut se demander ce qui les excite ...

Voilà donc terminé pour moi cet épisode sur les lois de pilotage des Airbus, à moins que quelqu'un ici, ou ailleurs (!) nous apporte des précisions ...

Bonne journée,
Eolien

Ps : pour Pesawat : Aux pilotes l'erreur, à l'avion les causes de l'erreur, aux responsables les tribunaux, aux coupables les sanctions ...
Quæ sunt Cæsaris, Cæsari ... il faut rendre à César ce qui est de César ... (ça fait donc au moins 2100 ans que ça dure ... de vouloir charger le centurion !...)

(Dernière édition le 23 décembre 2012 00:49)

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