01/06/2009 - Accident AF447 - Airbus A330-200 - Air France

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eolien
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# 28 janvier 2013 23:44
Pour Pesawat :
Votre théorie des super-cracks contre des super-nuls est à l'eau ...
l'ECAM de l'EVA AIR a indiqué une procédure parfaitement corrélée à la situation.
Les pilotes de l'AF 447 n'ont pas eu cette chance et je vous rappellerai très vite ce qui était affiché à l'ECAM ...

Bonne réflexion,
Eolien
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Vector
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# 29 janvier 2013 00:00
Enfin une info utile sur le BUSS !
Mais pourquoi faut-il déconnecter (en tirant le breakers ?) les 3ADR. Il suffirait de les mettre hors circuit en isolant leurs sorties et de prévoir un protocole de rétablissement total ou partiel des indications normales.
C'est vrai que piloter à l'incidence doit être particulièrement délicat lorsqu'on est en haut de la polaire. On pourrait ajouter une pondération inertielle pour stabiliser l'avion.
Je reviens toujours (trop) sur le fondement de l'IFR : les instruments ont TOUJOURS raison (dixit Mr. Sperry).
Le rôle de l'avionneur est de s'assurer que c'est TOUJOURS vrai. Suivez mon regard.
Mais même avec un BUSS intelligent, il restera l'instabilité latérale.

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Vector
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# 29 janvier 2013 00:04
eolien a écrit :En toute logique de pilote, il a du vouloir, comme la règle l'exige, remonter au niveau de vol FL 350.
Une règle particulièrement stricte en navigation océanique, car il peut y avoir du monde dessous. Vivement l'ADS-B (dans dix ans).

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LightWeight
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# 29 janvier 2013 07:49
Bonjour,

L' ADS-B est en cours de mise en place aux US je crois.

C' est quand même bien cette présentation du BUSS.
En s' amincissant, la bande verte montre bien l' approche du plafond et en conséquence "réflexe", la nécessité absolue de rendre la main pour lui conserver une bonne épaisseur.....
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TAMERL
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# 29 janvier 2013 09:08
Bonjour,

C'est bien l'ADS-B mais en vertical le transpondeur recoit l'altitude d'une source altimetrique corrigé et que ce n'est pas demain qu'en croisière on la remplacera par de l'altitude GPS (en differentielle dans un volume restreint ou en approche oui peut etre)le BUSS s'il est basé sur le Z GPS c'est pour rentrer à la maison pas pour naviguer
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eolien
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# 29 janvier 2013 09:11
Bonjour,

LightWeight a écrit :C' est quand même bien cette présentation du BUSS.
... surtout si l'on compare le Speed Tape avec celui de l'AF 447 ... sad

Voir l'image

Voir l'image
(J'ai présenté une plage grisée car soit les valeurs affichées défilaient ou présentaient des valeurs incohérentes, soit il n'y avait carrément rien : " On a perdu les vitesses " a constaté un des pilotes.)

(Dernière édition le 29 janvier 2013 09:14)

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lemichou91
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# 29 janvier 2013 09:29
Vector a écrit :
eolien a écrit :En toute logique de pilote, il a du vouloir, comme la règle l'exige, remonter au niveau de vol FL 350.
Une règle particulièrement stricte en navigation océanique, car il peut y avoir du monde dessous. Vivement l'ADS-B (dans dix ans).
Dans la situation de l'AFR447 tant en ce qui concerne sa route, la tranche horaire et surtout ses problèmes instrumentaux et MTO, le respect du FL a qq centaines de pieds pret n'était pas selon moi une priorité d'autant plus qu'une petite altération de cap l'avait décalé de l"axe de l'AWY.
Le PNF a agit par pur réflexe.

(Dernière édition le 29 janvier 2013 09:32)

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eolien
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# 29 janvier 2013 11:57
Bonjour Lemichou,

Vu de notre fauteuil tout à fait d'accord... maintenant que l'on connait la suite ...

Mais sur l'instant, le pilotage est la priorité pour le PF, avec le maintien de l'altitude.
(L'avion est descendu : je remonte, c'est mon job).

Je le répète à longueur de temps : une erreur - régime, vitesse, cap, altitude, attitude - doit être corrigée dès qu'elle est décelée. Sinon, l'autre pilote qui a noté l'erreur se demande pourquoi il ne corrige pas :
• il ne l'a pas vu et c'est pas bien
• il l'a vu et il s'en moque, et c'est encore moins bien ... tongue

Non, la réaction de remonter au niveau de vol est correcte, l'erreur est dans la prise d'assiette : j'y viens ...

(Dernière édition le 29 janvier 2013 11:59)

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eolien
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# 29 janvier 2013 11:59
Cinq secondes après le déclenchement de la panne, le pilote aux commandes est aux prises avec trois objectifs contraints :
• Piloter l'avion en manuel avec des lois qui viennent de se dégrader et qu'aucun pilote n'a appris à utiliser dans ces conditions : Alternate Law en profondeur et Direct Law en inclinaison.
• Remonter au plus vite au niveau de croisière
• Comprendre la situation

Comprendre la situation ...

Le PNF a bien commencé à annoncer les messages à l'ECAM.
Quels étaient ces messages :

• Panne du pilote automatique : quand isolée, panne simple mais qui impacts durement le pilotage à haute altitude.
• Panne de l'Auto-poussée, avec reprise de la poussée en Manuel : isolée, panne simple.
• Panne des commandes de vol qui passent en loi dégradée Alternate avec perte des protections : Prot Lost !... Lesquelles ?...
Le message est fallacieux : il indique un passage en ALternate Law :
• Vrai en profondeur.
Faux en inclinaison puisque Direct Law sur l'axe de roulis ce qui va se révéler très difficile à piloter.
Ce message ECAM Alternate Law laisse supposer un problème dans les commandes de vol, ce qui écarte l'analyse de la panne des sondes Pitot.

Le pilote PF qui déjà éprouve des difficultés dans son pilotage a très bien pu, en voyant ce message, attribuer ses difficultés à la panne supposée.

• Max Speed : ce message est un signal d'alarme : Attention aux hautes vitesses ! Et à la crainte d'un décrochage haut qui est redouté par les pilotes de ligne.
• Auto Flight : ce message laisse supposer une panne dans le Système Auto Flight et n'apporte rien si ce n'est des interrogations ...

Voir l'image


A l'instant où le pilote réalise que son avion est descendu, il doit en plus faire face à toutes ces pannes que son collègue PNF cherche à analyser.
Il va cabrer l'avion pour d'une part stopper la descente et d'autre part se protéger d'une survitesse.

BEA Rapport Final Page 181 :
" L’ECAM mentionne une vitesse maximum à ne pas dépasser mais ne fait pas mention d’une vitesse minimum, ce qui peut laisser supposer aux équipages que le risque principal est la survitesse. En l’absence d’indication de vitesse fiable, ceci peut contribuer à générer une action à cabrer protectrice plus ou moins instinctive."
Mais à cet instant, l'avion s'incline brusquement vers la droite.
BEA Rapport N°3 Page 92 :

L’angle de roulis passe de 0 à 8,4° en 2 secondes alors que le manche est au neutre. L’assiette longitudinale est de 0°.
Ainsi, alors que l'avion n'a en fait subit aucune panne, voilà que l'obturation des sondes Pitot entraîne un départ en roulis, autrement dit que l'avion s'incline à droite, ce que le pilote corrige immédiatement d'un coup de Sidestick.
Or, et c'est très important, il est à haute altitude, à grande vitesse et en Direct Law en inclinaison.

(Il faut le rappeler : le décollage des avions de ligne est effectué en manuel, puis très vite le pilote automatique est enclenché pour toute la durée du vol, le pilote PF ne le reprenant en Manuel que peu de temps avant l'atterrissage. (disponibilité du pilote, performance équipage, confort, sécurité)

Le copilote PF de l'AF 447 est donc habitué à piloter en Manuel un Airbus A330 dans les basses couches, et en Normal Law. Entre son poignet qui actionne son Sidestick et les gouvernes il y a tout une batterie de calculateurs qui atténuent ses gestes, les filtrent pour positionner les gouvernes non pas selon la valeur angulaire du poignet mais selon les lois de calcul du Normal Law.

Mais l'avion est passé en Direct Law, incognito, et le coup du poignet fait s'activer les ailerons et sortir les spoilers, sur une aile. La réaction est brutale, l'avion bascule à l'opposé. Un autre coup de poignet et c'est sur l'autre aile que sortent ailerons et spoilers. Et l'avion bascule ainsi d'une aile sur l'autre accaparant l'essentiel de la disponibilité du pilote.

Bougeant son poignet de droite et de gauche, il cabre. Trop.

Placez votre avant-bras sur une surface plane le poing fermé sans le serrer. De par la nature, le poignet ainsi au repos est incliné vers l'avant. C'est la position au neutre d'un Sidestick. Déplacez votre poignet vers l'arrière et vous découvrez la butée arrière à cabrer.
Déplacez-le latéralement en va et viens rapides de droite à gauche et en de demi-arrière à trois-quart arrière et vous restituez ce que faisait le copilote aux commandes.
Rajoutez quelques turbulences et un cockpit en "désordre instrumental".

Tout pilote dans cette situation aurait aussi jeté un coup d'oeil l'ECAM pour se faire lui-même une idée de la situation.
Un ECAM qui, nous l'avons vu, n'apporte aucun message utile ou cohérent.

Sur le PFD les barres du Directeur de vol ont disparues.

Il n'y a même pas 8 secondes que la panne des sondes Pitot a eu lieu.
L'alarme STALL se déclenche, intempestivement, inutilement, à contre-sens. Elle rajoute de la confusion. Elle sonnera encore, sans raison, et les pilotes l'élimineront de leurs analyses comme tous les pilotes d'Airbus l'ont éliminé avant eux. (source BEA)

Lorsque le pilote cabre, son collègue PNF qui lit les messages affichés à l'ECAM n'a aucun retour d'information de l'amplitude de son geste, les Sidesticks, étant hors du champ visuel des pilotes.
Le PNF ne peut pas voir que son collègue à un peu trop tiré sur son Sidestick.

BEA page 180 :

" Il est à noter que les actions appliquées par un pilote sur un mini- manche ne sont pas facilement observables par l’autre et que les conditions de vol de nuit en IMC rendent plus difficile la surveillance des attitudes (assiette en particulier)."
C'est tout ?!...

De mon point de vue de pilote, c'est un commentaire bien "discret" sur une commande de vol essentielle, mère de toutes les actions, qui est le coeur du CRM dans sa partie pilotage

Je ne suis absolument pas d'accord avec cette analyse du BEA : " les actions appliquées par un pilote sur un mini- manche ne sont pas facilement observables par l’autre ...".
Les Sidesticks ne font pas partie du champ visuel et ne sont donc pas observables.

Avec 11 ° d'assiette et une vitesse proche de Mach .80, l'avion va grimper très rapidement.

Fin de la phase 1: à suivre...
Eolien

(Dernière édition le 29 janvier 2013 12:14)

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Vector
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# 29 janvier 2013 14:30
LightWeight a écrit :Bonjour,

L' ADS-B est en cours de mise en place aux US je crois.
Il y a bien sûr des expérimentations en cours, mais nous sommes loin de la mise en oeuvre sur les traversées océaniques pour donner aux pilotes une vue d'ensemble du trafic environnant. Il y a même une sérieuse controverse entre la position de la FAA qui veut conserver la responsabilité du contrôleur océanique, et Eurocontrol qui veut la transférer au pilote (auto-séparation). À la clé une réduction considérable des espacements et la possibilité de monter à son FL optimal en doublant l'avion qui précéde par le haut.
AF447 était équipé de l'ADS-C qui exigeait une prise de contact volontaire avec le Contrôle de Dakar. L'opération a échoué pour une question de compatibilité du format de plan de vol.

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Vector
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# 29 janvier 2013 14:51
Bonjour Eolien et merci d'avoir "humanisé" l'analyse du BEA (sur le plan des facteurs humains).
Deux précisions cependant me semblent nécessaires :
1. Si le coude est le point d'appui du bras du PF, sa main se déplace latéralement selon un cercle. Le sidestick est donc plus tiré vers l'arrière lorsqu'il vient en butée latérale pour corriger les départs en roulis. Je ne savais pas que les spoilers étaient utilisés en conjugaison avec les ailerons. Ils doivent ajouter un effet de frein.
2. Est-ce que le pompage est une conséquence normale du pilotage manuel à haute altitude ? Avez-vous vous même piloté à la main à ces niveaux ? Est-ce que le simulateur reproduit bien ces effets ?

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# 29 janvier 2013 17:35
Je viens de tomber sur cette norme conjointe (RTCA-Eurocae) de certification des logiciels (la DO-254 est l'équivalent pour les circuits). Il semblerait que les CDVE soient de niveau A, pourtant personne n'a analysé les conséquences possibles d'une perte des vitesses anémométriques. Maintenant que les effets possibles sont avérés, ne serait-il pas temps d'entreprendre une revue de la conception de ces systèmes ?

Normes ED-12C et DO-178C (Software considerations in airborne systems and equipment certification)
Les normes ED-12C et DO-178C, développées en commun et éditées respectivement par EUROCAE et RTCA Inc., fixent les conditions de sécurité applicables aux logiciels critiques de l'avionique dans l'aviation commerciale et l'aviation générale. Elles précisent notamment les contraintes de développement liées à l'obtention de la certification d'un logiciel d'avionique.
Elles présentent 5 niveaux de criticité (de A à E) définis comme suit :
Niveau A : Un défaut du système ou sous-système étudié peut provoquer un problème catastrophique - Sécurité du vol ou atterrissage compromis - Crash de l'avion
Niveau B : Un défaut du système ou sous-système étudié peut provoquer un problème majeur entraînant des dégâts sérieux voire la mort de quelques occupants
Niveau C : Un défaut du système ou sous-système étudié peut provoquer un problème sérieux entraînant un dysfonctionnement des équipements vitaux de l'appareil
Niveau D : Un défaut du système ou sous-système étudié peut provoquer un problème pouvant perturber la sécurité du vol
Niveau E : Un défaut du système ou sous-système étudié peut provoquer un problème sans effet sur la sécurité du vol
Ces 5 niveaux sont collectivement appelés niveaux DAL (Design Assurance Level).

(Dernière édition le 29 janvier 2013 17:37)


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eolien
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# 29 janvier 2013 17:46
Vector a écrit ::
1. Si le coude est le point d'appui du bras du PF, sa main se déplace latéralement selon un cercle.
L'avant-bras repose sur un accoudoir dédié et ne bouge pas. Tout se joue sur l'articulation du poignet.

Voir l'image
Vector a écrit :: ... les spoilers étaient utilisés en conjugaison avec les ailerons. Ils doivent ajouter un effet de frein.
Sur Airbus comme sur B777 les ailerons extérieurs sont verrouillés en position rentrés à haute vitesse.

Sur Airbus A330 l'aileron intérieur évolue selon les ordres du Sidestick et avec lui des spoilers sortent plus ou moins, du côté de l'aile qui doit descendre.

Sur B777, c'est un Flaperon : l'aileron intérieur est également assisté par une sortie dissymétrique des spoilers, mais en plus, il s'abaisse avec les volets, pour améliorer la portance aux basses vitesses, tout en continuant à jouer son rôle d'aileron : c'est un Flaperon.

Sur A330, les ordres du Sidestick en roulis sont "travaillés" par les calculateurs, en Normal Law et en Alternate Law, pour garantir un taux de roulis.
Mais pas en Direct Law. Si le SideStick est braqué à fond d'un côté, l'aileron va à la butée et les spoilers sortent au maxi prévu. Réactivité avion garantie ... sad
Le message incorrect à l'ECAM n'a vraiment pas aidé les pilotes.

Vector a écrit ::2. Est-ce que le pompage est une conséquence normale du pilotage manuel à haute altitude ? Avez-vous vous même piloté à la main à ces niveaux ? Est-ce que le simulateur reproduit bien ces effets ?
Oui, je pense que le Sidestick entraîne plus d'activité (branler le manche) que le volant classique....

Oui, j'ai eu une panne des deux PA sur A310. Nous avons continué le vol au FL 280 pour avoir un pilotage relativement stable. Je dis relativement parce que cela demandait tout de même beaucoup d'attention. Plus haut c'est très difficile. Le moindre écart se paie cash à l'altimètre.
Mis à part cette double panne, l'avion était intègre, et pourtant ce fut une nuit difficile.
(j'en ai fait le récit que je proposerai un jour à Curufinwe smile )

Non, je ne l'ai jamais pratiqué au Simu.

(Dernière édition le 29 janvier 2013 17:50)

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eolien
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# 29 janvier 2013 18:22
Vector a écrit :Je viens de tomber sur cette norme conjointe (RTCA-Eurocae) de certification des logiciels (la DO-254 est l'équivalent pour les circuits). Il semblerait que les CDVE soient de niveau A, pourtant personne n'a analysé les conséquences possibles d'une perte des vitesses anémométriques. Maintenant que les effets possibles sont avérés, ne serait-il pas temps d'entreprendre une revue de la conception de ces systèmes ?

[i]Normes ED-12C et DO-178C (Software considerations in airborne systems and equipment certification)
Les normes ED-12C et DO-178C, développées en commun et éditées respectivement par EUROCAE et RTCA Inc., fixent les conditions de sécurité applicables aux logiciels critiques de l'avionique dans l'aviation commerciale et l'aviation générale. Elles précisent notamment les contraintes de développement liées à l'obtention de la certification d'un logiciel d'avionique.
Elles présentent 5 niveaux de criticité (de A à E) définis comme suit :
Niveau A : Un défaut du système ou sous-système étudié peut provoquer un problème catastrophique - Sécurité du vol ou atterrissage compromis - Crash de l'avion
Ah oui ! Très intéressant !...

L'AF 447 est un cas tellement complexe ...
Il y a de nouvelles sondes, les Goodrich.
Le fabriquant va dire que ses sondes vont au-delà des exigences de la certification
Les autorités vont dire que les sondes répondent aux critères de la certification
Airbus va dire que le changement des sondes a été validé par les autorités
L'exploitant va dire que toutes les sondes ont été changées.
Le pilote va dire ... le pilote ne dira rien, on ne lui demande pas son avis. Son employeur lui met un outil de travail certifié conforme entre les mains, à lui de s'en dépatouiller ...
Et puis le pilote, il est ravi de piloter un Airbus qui est un magnifique avion.

C'est une chaine que je résume sur ce schéma :
Voir l'image

A un bout la sonde Pitot, à l'autre le pilote.
On a changé la sonde. On va faire semblant d'améliorer le pilote et on ne changera rien entre ...
Et pourtant ...

Si, il y a des chances qu'un incidencemètre isolé revienne dans les cockpits (pas trop difficile) et le BUSS devrait aussi connaître un avenir radieux ... (pas trop difficile non plus)

(Dernière édition le 29 janvier 2013 18:32)

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TAMERL
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# 29 janvier 2013 20:00
Bonsoir,

L'incidencemètre normalisé malheureusement n'est pas simple a installer, il doit couvrir toutes les configurations (et il y en a...) c'est la recommendation du § 4.2.2 du BEA encore faut t'il qu'il y ait des sondes d'incidences fiables voir la recommendation 4.2 de l'accident de l'A 320 de Perpignan...
De même sur la chaine de profondeur et l'etude de securité associée la recommendation 4.3 du BEA; qu'à t il été fait sur avion depuis 2008, Airbus et l'EASA ont du sortir une modification.
Sur AF 447 il y a les recommendations :
4.2.3 4 points concernant les CVR DFDR
4.2.3 2 points concernant les transmissions
4.3.7 047 048 points majeurs concernant les DV
4.3.7 049 concernant les alarmes ECAM
4.3.7 050-051 concernant l'alarme Stall
Rien concernant l'etude de securité de la chaine de profondeur
Il serait très utile que l'escadrille des intervenants relance pour faire aboutir à l'EASA, chez Airbus et à Air France ces evolutions/modifications essentielles pour la sécurité, leur niveau de connaissance, de persuasion et l'influence de leur fonction devrait eviter un autre accident de meme nature, meme si les sondes ont évoluées, d'autres combinaisons d'evenements simples conduiront tot ou tard a la meme situation
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