01/06/2009 - Accident AF447 - Airbus A330-200 - Air France

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eolien
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# 22 février 2013 00:46
Suppléance du commandant de bord durant sa prise de repos : l'arrivée du PM.

Je vous propose à présent de porter la réflexion sur un autre facteur de ce crash, à savoir la composition de l'équipage lors de la prise de repos du CDB.

Le BEA et les experts judiciaires ont souligné ce qu'ils considèrent comme un déséquilibre dans la répartition des copilotes à bord de l'AF447.

Pendant la prise de repos du CDB, le copilote le plus ancien et le plus expérimenté était assis à gauche et avait la fonction de PNF.

Il assistait donc le copilote PF assis à droite.

Le BEA et les experts judiciaires estiment que c'est un facteur contributif de l'accident dans la mesure où le pilotage et l'autorité étaient confiés au pilote le moins expérimenté.

J'ai, quelques dizaines (ou plus) de pages passées contesté cette position du BEA.

Pour justifier ma position j'avais donné des exemples :

• Le pilotage consomme beaucoup de ressources, surtout en situation difficile et Dieu sait si c'était le cas à bord de l'AF447, et de ce fait le pilote aux commandes n'est plus que très peu disponible pour l'analyse des pannes et les prises de décaissons.

• Suivant ce principe, les approches plus complexes (par exemple Approche Indirectes, c'es-à-dire approche dans un sens et atterrissage à l'opposé après un circuit à vue) sont réalisées avec le copilote PF. Cela permet au CDB, dégagé du pilotage, de contrôler le travail du copilote aux commandes tout en ayant de la disponibilité pour les options stratégiques ( surveillance trajectoire, de la configuration avion, marges par rapport au relief, remise de gaz, traitement des pannes, etc)

Bonne réflexion,
Eolien
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eolien
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# 22 février 2013 00:54
Suppléance du commandant de bord durant sa prise de repos : l'arrivée du PM.

Je vous propose à présent de porter la réflexion sur un autre facteur de ce crash, à savoir la composition de l'équipage lors de la prise de repos du CDB.

Le BEA et les experts judiciaires ont souligné ce qu'ils considèrent comme un déséquilibre dans la répartition des copilotes à bord de l'AF447.

Pendant la prise de repos du CDB, le copilote le plus ancien et le plus expérimenté était assis à gauche et avait la fonction de PNF.

Il assistait donc le copilote PF assis à droite.

Le BEA et les experts judiciaires estiment que c'est un facteur contributif de l'accident dans la mesure où le pilotage et l'autorité étaient confiés au pilote le moins expérimenté.

J'ai, quelques dizaines (ou plus) de pages passées contesté cette position du BEA.

Pour justifier ma position j'avais donné des exemples :

• Le pilote est une tâche subalterne : lorsqu'il est disponible, on confie le pilotage au dernier des copilotes, le Pilote Automatique !...

• Le pilotage consomme beaucoup de ressources, surtout en situation difficile et Dieu sait si c'était le cas à bord de l'AF447, et de ce fait le pilote aux commandes n'est plus que très peu disponible pour l'analyse des pannes et les prises de décisions.

• Suivant ce principe, les approches plus complexes (par exemple les Approche Indirectes, c'est-à-dire approche dans un sens et atterrissage à l'opposé après un circuit à vue) sont réalisées par le copilote PF. Cela permet au CDB, PNF, dégagé du pilotage, de contrôler le travail du copilote aux commandes tout en ayant de la disponibilité pour les options stratégiques (surveillance trajectoire, de la configuration avion, marges par rapport au relief, remise de gaz, traitement des pannes, etc)


La position que je défends est que le copilote le plus expérimenté assis à gauche et PNF était la meilleure formule car dégagé du pilotage il était disponible pour les autres tâches : assistance du PF, analyse de panne, aide à la décision, ...

Bonne réflexion,
Eolien

(Dernière édition le 22 février 2013 00:57)

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Vector
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# 22 février 2013 01:36
Mais en vertu de quel principe le copilote le moins expérimenté n'aurait-il pas été aux commandes ?

Le vol se déroulait nominalement, pas de soucis en vue, une situation météo plutôt normale pour la région, le pilote auto qui faisait tout le travail. Et de plus le rôle d'un CDB est aussi de veiller à l'entrainement de son équipage. Pour les approches complexes, j'aurais un doute en l'absence du CDB, mais là c'était logique.

On en a déjà discuté dans le temps et je ne crois pas que ce fait a été très contesté passé les premières dizaines de pages et ce fameux '"orage à Feldzer".

Pour moi l'équipage tel qu'il était aurait pu et dû faire face à la situation s'il avait eu les informations et les indications appropriées.

D'ailleurs en lisant l'incident du vol TAROM cité par Nago, je trouve :

L'équipage était donc confronté à quatre problèmes :
• Maintenir l'avion sur une trajectoire descendante
• Contrer la tendance à cabrer et contrôler la poussée
• Piloter l'avion en passant en vol aux instruments
• Analyser et décider.
La saturation a gagné le commandant de bord qui a annoncé le MAYDAY, c'est à dire indiqué qu'il était en situation critique. On peut noter à ce propos que, à aucun moment, l'équipage ne se coordonne ni ne se raccroche à une règle de traitement d'une situation d'urgence. Le commandant de bord ne délègue aucune tâche, aucune action au copilote qui lui-même ne propose aucune action d'urgence. Toute notion de gestion de l'équipage semble ignorée.


On ne peut pas dire que dans une telle situation le CDB ait fait beaucoup mieux que son copilote et il avait 12 000 heures de vol.

(Dernière édition le 22 février 2013 01:41)


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Vector
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pesawat
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# 22 février 2013 19:20
eolien a écrit :
pesawat a écrit :Ah oui je confirme, les commandes fonctionnaient parfaitement, ça cabrait plutot pas mal, le PF arrivait a bien controler en roulis, il y arrivait tres bien a garder les ailes plates,
Pesawat, soit vous n'avez rien compris, soit vous le faites exprès, car vos propos sont un non-sens.
Je me demande si vous avez lu les rapports du BEA et leurs annexes.

pesawat a écrit :Eolien si vous avez le rapport final car je le trouve mais pas complet
Je vais économiser mes forces et ne pas les gaspiller en recherchant pour vous ce qui se trouve dans le site du BEA, puisqu'on connait d'avance votre position : un crash d'AIrbus ?... L'avion fonctionnait parfaitement bien et c'est la faute aux pilotes !...

Bonne soirée,
Eolien
Bonsoir,
il y a eu confusion, le rapport de AF447 je sais ou il se trouve sur le site du BEA, je croyais que vous parliez plus haut de l'accident de toulouse avec les pilotes d'essais, c'est celui-ci que je voulais lire, l'AF447 bien sur que je l'ai lu.
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eolien
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# 23 février 2013 00:21
Bonsoir Pesawat,

Vous dites avoir lu le rapport du BEA et affirmez que l'A330/AF447 fonctionnait parfaitement bien, notamment ses commandes de vol, alors que les pannes y sont par dizaines !...

Il n'y a donc plus rien à débattre entre nous.

Concernant l'accident de l'A330/Toulouse, il est aussi sur le BEA. Et vous en tirerez les mêmes conclusions.

Bonne soirée,
Eolien
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eolien
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# 23 février 2013 01:17
Bonjour,

J'ai relevé, en vrac, ces passages dans le rapport des experts judiciaires concernant la pertinence de l'alarme STALL. L'étude porte sur les témoignages des pilotes, toutes compagnies confondues, ayant été confronté à un givrage d'au moins une sonde Pitot :


7 Pilotes ont pensé que la panne provenait d'un problème de pilote automatique, d'auto poussée, ou même de système de navigation et ont orienté leurs actions en ce sens.
...
... la majorité d'entre eux s'est contenté de conserver l'avion en ligne de vol, notamment sans suivre l'alarme STALL.
...
• STALL
Aucun équipage n'a suivi la procédure «STALL WARNING»,malgré la manifestation souvent gênante et oppressante de cette alarme, la jugeant incohérente.
...
Airbus : "Puisque l'A330 possède un système de protection basse vitesse (alpha limit) que l'équipage ne peut pas surpasser, les Autorités de certification ont reconsidéré la définition de la vitesse de décrochage pour cet appareil ».
sad
Bonne réflexion,
Eolien

(Dernière édition le 23 février 2013 01:21)

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okhly
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# 23 février 2013 14:21
Bonjour ,
Il y eut cet autre regard avec des observations sévères pour tous . Son point faible est qu'il refait lemonde des CDVE un peu seul dans son coin en supprimant ALTERNATE et le Remplaçant par un mode CONCORDE ! le pilote ingénieur ça existe , il faut le consulter . J 'en connais à AF et des bons .
Amusant
.http://www.crash-aerien.aero/forum/af-447-rapport-d-un-pilote-independant-t21269.html

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eolien
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# 23 février 2013 14:33
okhly a écrit :il refait lemonde des CDVE un peu seul dans son coin en supprimant ALTERNATE et le Remplaçant par un mode CONCORDE !http://www.crash-aerien.aero/forum/af-447-rapport-d-un-pilote-independant-t21269.html
Non, Okhly, Christian Roger ne refait pas le monde tout seul dans son coin.
Si vous viviez dans la communauté des pilotes de ligne, vous découvririez que l'immense majorité pense comme lui.

Par ailleurs, sa compétence et son expérience méritent le respect.

Et ce respect est de ne pas déformer ses propos. Il ne "remplace" pas les commandes de vol d'Airbus par celles du Concorde, il rappelle que sur Concorde, en cas de panne des CDVE, l'avion passait directement en loi directe sur les 3 axes.

J'adhère à son article qui est de grande qualité.
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eolien
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# 23 février 2013 14:46
Je reviens sur la phase 1 à la lumière de la lecture du rapport d'expertise judiciaire, où il est publié la reconstitution d'un PFD tel qu'il s'est trouvé 3 ou 4 secondes après la déconnexion du PA.

J'ai rajouté des flèches oranges avec mes commentaires pour expliciter le sens des instruments et paramètres présentés.

Ce tableau n'est pas complet : il manque toute la partie FMA (bandeau supérieur) avec son lot d'alarmes de pannes. Il manque aussi les symboles de pannes tels que : SPD LIM, FD, FPV, PLI, ...
(mais il ne faut pas oublier que toutes les pannes n'ont pas eu lieu au même moment. Leurs "FLAGS" ne sont donc pas apparu ensemble.)

(Désolé pour la qualité mais je suis parti d'une copie d'écran de l'original, lui-même d'une étonnante mauvaise qualité ...)

Ensuite j'ai placé les commentaires des experts judiciaires. Ces commentaires sont dans le droit-fil de ce que plaide ici depuis 280 pages: smile

Bonne lecture,
Eolien

Voir l'image

Rapport Expertise judiiare page 189 :


Le pilote réagit à l'alarme sonore Gavalry Charge en reprenant manuellement les commandes et ses premières actions sont cohérentes avec la recherche de la maitrise de la trajectoire par réaction réflexe de pilotage en fonction des informations disponibles (Manche à gauche pour corriger l'inclinaison à droite et à cabrer pour corriger l'écart d'altitude inférieure et revenir à l'altitude sélectée)L
Ceci est conforme à l'indication de la barre de tendance du directeur de vol (Flight Director FD) dont l'ordre de guidage est à cabrer pendant 1,5 sec.
Il faut rappeler que l'indication d'altitude inférieure à l'altitude sélectée est la conséquence de la perte de correction de l'altitude en fonction du Mach.


Je corrèle avec la copie de l'ECAM au même instant, corrélation qui me paraît capitale, car un coup d'oeil du PF sur l'écran lui aura permis de relever la panne (incomplète et trompeuse) des commandes de vol, et la limitation Haute Vitesses.

Voir l'image

(Dernière édition le 23 février 2013 14:55)

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TAMERL
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# 23 février 2013 17:08
Bonsoir,
Je vais encore irriter les épidermes et me répeter mais devant la mauvaise foi on ne peux que réagir, un debrayage du PA et de l'auto manette ne sont jamais gratuits et innocents, la connaissance de la raison et les logiques de reconfiguration automatiques n'apporteraient rien à la gestion de la panne, dja qu'on trouve qu'il y a trop d'alarmes et qu'un bon nombre ne sont pas traitées !!
Par contre ne pas desactiver les FD comme la procedure (ou le bon sens de la connaissance des systèmes) le prevoit et au pire les suivrent alors que la source verticale des modes en cours est fausse ne mérite plus de commentaires
L'ECAM n'est pas un manuel d'utilisation, il n'est pas la pour cibler la raison première ou la source d'un défaut mais de rescenser les conséquences de celle ci sur la conduite du vol, les actions à prendre et le rappel des limitations
FLIGHT CONTROL ALTERNATE LAW (PROTECTION LOST)
avec MAX SPEED à respecter (et non dépassée qui basculerait rouge sur le PFD si c'était le cas) ce n'est pas une limitation Haute vitesse mais une nouvelle limite de domaine, il va falloir amméliorer sérieusement l'instruction si c'est le standard des pilotes d'AF d'autres sujets risquent de nous occuper
Les commentaires des experts judiciaires sont un rappel factuel des actions et évènements je n'y vois aucun parti pris ni encore moins de jugement anticipatif désolé de ne pas partager votre enthousiasme
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eolien
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# 23 février 2013 18:58
OUi, je suis enthousiasmé et surtout soulagé de voir que les éléments à décharge s'accumulent et mettent à mal les bla)bla pompeux et ragoteurs qui tentent de salir page après pages la mémoire des pilotes disparus dans ce crash.

Et satisfait aussi au passage de voir que je ne m'étais pas trompé dans mes analyses.

Tout ce que dit Tamerl dans le post ci-dessus est faux. Ce qu'il dit de l'utilisation de l'ECAM est faux, ce qu'il dit du FD est faux, ce qu'il dit sur le s vitesses est ridicule : l'incompétence affichée.
Lamentable pour ce forum.
Lamentable en regard de la mémoire des pilotes disparus que cet individu s'attache à salir.
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eolien
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# 23 février 2013 23:54
Confusion ...

J'ai dit à plusieurs reprises que cet accident était d'une extraordinaire complexité.
En voici un exemple qui concerne le FPV, connu sous le pseudonyme de Bird, à travers deux analyses totalement antagonistes présentées la première par le BEA, la seconde par les Experts judiciaires.

1 - Information par message ACARS pendant la chute, à 02h 12mn 10s 5CDB) et 02h 12mn 16s (copilote) de l'apparition d'un Flag (rouge) sur les écrans de pilotage (PFD) suite à la panne des FPV (Bird)

Voir l'image

2 - Explications du BEA :
• Rapport N°3 page 49 :
La présence du message « FLAG FPV ON PFD CAPT (F/O) » indique que le mode
TRK-FPA a été sélectionné par l’équipage dans la minute 2 h 11 mais que le FPV était
indisponible (voir conditions d’indisponibilité dans le rapport d’étape n° 2). L’étude des
paramètres pertinents enregistrés permet de conclure que la sélection du FPV n’a pu
intervenir qu’entre 2 h 11 min 48 et 2 h 11 min 54
• Rapport N°3 page 78 :

Vers 2 h 11 min 42, le commandant de bord rentre dans le poste de pilotage, très peu de temps avant que l’alarme de décrochage s’arrête. Les paramètres de l’avion sont alors : altitude d’environ 35 800 ft, vitesse verticale de -9 100 ft/min, vitesse conventionnelle de 100 kt en diminution, assiette de 12° et N1 des moteurs de 102 %. Aucun des deux copilotes ne lui fait un état précis des problèmes rencontrés ni des actions entreprises, si ce n’est qu’ils ont perdu le contrôle de l’avion et qu’ils ont tout essayé.
En réaction, le CDB dit plusieurs fois « prends ça », sans doute en parlant du FPV.
Contradiction et analyse opposée des Experts Judiciaires, page 308 :

L'analyse du DFDR a montré que le FPV n'a jamais été sélectionné par l'équipage du vol AF447.
...
- Le FPV n'avait jamais été sélectionné par l'équipage
- Le flag FPV n 'avait jamais été affiché sur les PFD
Ces contradictions témoignent de la complexité des systèmes embarqués des avions modernes à CDVE.
Comme quoi même les experts ne sont pas toujours d'accord entre eux.
(il me semble que depuis le BEA a revu sa position sur ce cas du FPV ...)

(Dernière édition le 23 février 2013 23:57)

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TAMERL
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# 24 février 2013 00:47
Qu'est ce qu'amène cette reflexion sur la présence ou non, le suivi ou non du FPV dans cette chute non controlée à -9100 ft/mn quand on sait qu'il faut une IAS superieure à VS pour valider ce calcul de trajectoire
Dans cette phase 60kts de vitesse environ me paraissent bien insuffisants, si ce n'était pas le cas et qu'on puisse selecter un FPV valide il faut alors revoir le logiciel
Quand on analyse sequentiellement les evenements et leurs resultats sur les instruments cet accident n'est pas plus complexe qu'un autre
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Vector
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# 24 février 2013 03:54
Eolien, si FPV il y a eu, le CDB pensait que cela aiderait à contrôler la trajectoire, mais si le FPV n'a jamais été sélectionné, comme le disent les experts, qu'est-ce que les pilotes peuvent logiquement prendre pour essayer de maîtriser la trajectoire ? Les instruments sont supposés être en rade, en tout cas pas fiables.
Est-ce que le Bird est vu comme un dernier recours quand rien ne va plus, en tout cas pour certains pilotes puisque vous ne semblez pas en être un chaud partisan.
Enfin est-ce que l'un ou l'autre des rapports justifie la logique de le conclusion à propos du FPV ?

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LightWeight
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# 24 février 2013 09:48
Si l' équipage demande l' affichage du bird et qu' il ne voit rien venir:
Est-ce qu' il se dit qu' il y a obligatoirement et définitivement une panne dans le système?
Ou est-ce qu' il peut hésiter et imaginer qu' il est peut être hors de l' écran par le bas bien sûr, malgré que ce soit invraissemblable pour lui car il faudrait une incidence "impossible " à atteindre?

(Dernière édition le 24 février 2013 09:53)

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