01/06/2009 - Accident AF447 - Airbus A330-200 - Air France
| Auteur | Message | |
|
eolien
Inscrit le 30/01/2008 |
# 21 septembre 2009 08:30 | |
|
Bonjour à tous, Page 00.23 du QRH, concernant l'Overweight landing : Refer to Masse Maximale Remise De Gaz chart in the Performances et Infos Techniques QRH chapter. en une seule phrase assez courte : Anglais - français - anglais - français - anglais Pour changer ça, faut-il déclencher un audit par une compagnie tierce ?... Sommes-nous tombés si bas que nous soyons incapables de le faire nous même ?... Un autre exemple, assez long (désolé) : Avant, lorsque l'avion était prêt à rouler, c'est le CDB qui après s'être assuré que tout était dégagé allumait les phares, signal informant que l'avion va avancer. La méthode fut changée : commissions, discussions (je suppose), publications : des milliers de pages des manuels à changer ... Bien évidemment, par réflexe, les commandants continuaient à lever la main pour aller allumer les phares et les mains se bousculaient avec celles des copi(s). Lorsque, après des mois de bousculades gestuelles, le plis fut pris, "on" réalisa que la procédure n'était pas bonne, que le commandant n'était plus maitre de la décision de rouler... Nouveau ballet : commissions, discussions (je suppose), publications : des milliers de pages des manuels à changer ... Bien évidemment, par réflexe, les copis continuaient à lever la main pour aller allumer les phares et les mains se bousculaient avec celles des CDBi(s). On peut se demander si pendant ce temps quelqu'un s'occupait du suivi des incidents liés aux sondes Pitot des A 330 ... Il faut un coup de balai : mais ce linge sale, c'est en famille qu'il faut le laver ! A ce soir, Bonne journée, Eolien777 (Dernière édition le 21 septembre 2009 08:30) |
||
 
|
||
|
Vector
Inscrit le 26/06/2007 |
# 21 septembre 2009 13:50 | |
|
Selon moi, c'est précisément sur ces points (la qualité de la doc) que devrait porter l'audit. Vous soulevez deux points différents avec ces exemples. Le premier est la clarté, que ce soit en anglais ou en français, mais pas les deux à la fois. Le second est le caractère rationnel des procédures et c'est là qu'un audit est utile. s'il y a un conflit de fonction, il faut soit changer la procédure, soit revoir la formation des pilotes en simulateur dans le cas présent. Pour moi, l'audit dont on parle devrait être extérieur à la compagnie et devrait porter sur la culture de la sécurité à tous les niveaux, y compris la formation aux urgences. Un petit exemple : lors d'une formation en Suisse, l'instructeur me fait une sournoise panne en campagne (sur un Bucker Jungmann ressemblant au Stampe). Je me choisis un beau champ à 45 degrés sur la gauche et je me prépare à faire un virage (dérapé à l'intérieur !) quand il commence à hurler qu'il y a une ligne à haute tension devant. Je lui dis que je l'ai vue, et que je ne vais pas me poser devant, mais à gauche. Au cours du "pugilat" avec lui pour reprendre les commandes, je fais ma procédure simulée et... nous nous posons en labourant 30 mètres de choux. C'était, paraît-il, à moi de remettre les gaz ! CQFD _________________ " Des trolls, n'en jetez plus, la cour est déjà pleine !" Vector |
||
|
|
||
|
Albatros
Inscrit le 18/01/2008 |
# 21 septembre 2009 14:24 | |
|
Pour moi un bon audit est interne car les auditeurs sont censés connaître la maison et donc plus difficile à berner Un auditeur externe, il risque "plus" de passer à côté.... on va lui montrer le beau et cacher le mauvais. |
||
|
|
||
|
nembourg
Inscrit le 22/12/2008 |
# 21 septembre 2009 14:37 | |
|
Oui mais un audit interne est plus facilement corruptible qu'un audit externe Un auditeur interne peut subir une pression qu'un auditeur externe n'a que faire (licenciement...) (Dernière édition le 21 septembre 2009 14:52) _________________ Each take off is optional but every landing is mandatory |
||
|
|
||
|
Vector
Inscrit le 26/06/2007 |
# 21 septembre 2009 14:43 | |
|
Les audits de conformité ISO sont normalement faits par des spécialistes extérieurs et même dans les transports, Veritas et autres sont normalement chargés des contrôles réglementaires de certification. Cela ne veut pas dire qu'il ne doit pas y avoir des gens de l'interne qui accompagnent l'équipe d'audit. _________________ " Des trolls, n'en jetez plus, la cour est déjà pleine !" Vector |
||
|
|
||
|
eolien
Inscrit le 30/01/2008 |
# 21 septembre 2009 18:14 | |
|
Recadrons le débat : pourquoi un projet d'audit en cette mi-septembre ? Parce qu'il y a eu le crash de l'AF 447. Avec deux options : - soit incriminer ceux qui n'ont pas su analyser les risques encourus à l'expérience des 47 incidents antérieurs du même type . - soit dévier vers une autre cible, en l'occurrence les pilotes qui n'ont pas su se tirer de la situation. C'est la stratégie que, dès le début, le DG Gourgeon s'est employé à mettre en place. Pour traiter cette affaire, faut-il un audit externe ou une enquête interne ? Pour ma part, je pense que cet audit va ridiculiser la population pilote d'Air France. (Je plagie) J'ai fait un rêve : je voyais un aéroport où passait un équipage d'Air France, tête baissée, honteux sous la surveillance d'un Captain de chez Delta tout fier de sa paternelle surveillance, le tout sous le regard goguenard des pilotes, des personnels, et des passagers de tous poils et de tous pavillons... Les pilotes sont habitués aux contrôles, à la présence d'un "inspecteur" qui vient vérifier et noter leur travail. Là n'est pas le problème. C'est vrai qu'Air France présente un résultat désastreux en matière de sécurité des vols. Je rajoute le 747 dans le lagon à Papeete... Concorde ? C'est la fatalité, personne n'y pouvait rien. Papeete : la bourde : le commandant (PNF) a été viré. Toronto : le terrible cas de l'entonnoir... Le commandant, PNF, a été viré, mais à sa décharge des conditions exécrables... L'AF447 ? Si les sondes Pitot avaient été changées en temps et en heure, est-ce qu'on en parlerait ?... Bien sûr, au vu de ces accidents, il est facile d'incriminer les pilotes, et malgré tout, je persiste à penser que dans cet histoire d'audit, on se trompe de cible. A vous lire... |
||
|
|
||
|
Vector
Inscrit le 26/06/2007 |
# 21 septembre 2009 18:40 | |
|
Moi, je persiste à penser que ce ne sont pas les capacités des pilotes qui sont la cible de l'audit, mais la "réactivité" de l'organisation à ce qui aurait dû être des signes avant-coureurs. Il me semble inutile de prendre chez Delta des pilotes pour juger leurs confrères d'AF qui sont aussi bons qu'eux. Par contre, comparer les deux organisations est un exercice nécessaire et sans doute utile. Et si tout cela n'est qu'une gourgeonnade déguisée, je suis radicalement contre, mais ce n'est pas ça un vrai audit. _________________ " Des trolls, n'en jetez plus, la cour est déjà pleine !" Vector |
||
|
|
||
|
eolien
Inscrit le 30/01/2008 |
# 21 septembre 2009 22:51 | |
|
Vector, Permettez-moi d'insister : je ne suis pas contre le principe d'un audit... Bien au contraire. Mais de l'entreprise, ou de ses cadres, notamment de ses cadres pilotes. Cet audit est une torpille par lequel la direction évacue totalement l'"affaire" des sondes Pitot pour ne retenir qu'un savoir-faire douteux de ses pilotes, compétences dont elle demande à un partenaire (dont on sait que les méthodes sont à des années-lumières de celles des européens en général et des français en particulier) de vérifier les compétences. Voici l'article du Point : une seule cible : les pilotes ! Les limites de l'audit sécurité lancé par Air France ...la formation du personnel navigant - l'un des points majeurs de cet audit... Les pilotes sortiront fatalement éclaboussés si ce n'est salis de cette affaire. Fatalement. Bonne soirée, Eolien777 (Dernière édition le 21 septembre 2009 22:52) |
||
|
|
||
|
eolien
Inscrit le 30/01/2008 |
# 21 septembre 2009 22:59 | |
|
Au passage, notez que je ne ressort des tiroirs aucun incident ou crash impliquant des compagnies américaines pour dévaloriser la qualité de leur jugement. J'ai toujours apprécié leur esprit innovant et leur pragmatisme.(dans le métier j'entends !...) J'aurais apprécié aussi leur point de vue, mais pas alors que les sondes Thalès brûlent encore les doigts de certains responsables... |
||
|
|
||
|
Effgez
Inscrit le 02/12/2008 |
# 21 septembre 2009 23:41 | |
|
Bonsoir Eolien777, bonsoir à tous, Eolien777, j'ai beau faire un effort, peut-être suis-je borné, mais je n'arrive pas à comprendre vos craintes par rapport à ce projet d'audit avec le concours de Delta Airlines. Pourquoi préjuger du résultat de cet audit. Je serais plus enclin à l'impartialité de Delta, connaissant le tempérament professionnel des citoyens des USA qui ne donnent pas dans la compromission en général. Faire appel comme le suggère l'article du "Point" dont vous avez donné le lien à Lufthansa serait une hérésie et ne permettrait pas d'avancer car cette compagnie fonctionne sur le modèle européen selon les mêmes principes. Le "choc des cultures" me semble plus approprié dans le cas qui nous occupe. Ne devenons pas paranoïaques comme les médias nous y invitent. Il semble bien que cet audit chez AF soit nécessaire. La question de la remontée des incidents, de leur traitement et de l'exploitation des résultats de ces traitements sera certainement incluse dans cet audit, car il ne serait pas normal que ce ne soit pas le cas. Vous avez PROBABLEMENT raison concernant les sondes pitots, mais les éléments dont nous disposons (du point de vue de ce qui a été rendu public) ne permettent pas d'affirmer que ces fameuses sondes sont la cause de l'accident. Elles n'en sont qu'une cause probable. Je suis moi aussi désolé d'insister. Je suis aussi désolé de constater que dans notre pays, dès qu'un problème surgit et que des méthodes sont proposées pour essayer d'avancer sur la résolution dudit problème, on revient toujours à des réactions féodales où chacun prêche pour sa paroisse, et défend sa corporation. Il s'agirait presque d'une forme médiévale de communautarisme. Pourquoi avoir peur dès que l'on envisage de changer où même seulement de faire quelque chose? Le corporatisme mène à l'immobilisme, et malheureusement, il semble que ce n'est pas l'attitude la mieux adaptée à notre époque moderne où tout va vite et qui demande de savoir s'adapter rapidement. Concernant la remarque d'Albatros ci-après, je dirai que pour les questions de sécurité et d'organisation, rien ne vaut un audit EXTERNE, seul gage d'impartialité. Quand on connaît la maison, on ne remarque pas qu'une marche d'escalier est mal fixée car, en ayant l'habitude, on prend des précautions pour l'éviter. Celui qui ne connaît pas la maison mettra le pied dessus et, manquant la chute de peu saura indiquer qu'il faut réparer. L'habitude est source de négligence et bien souvent cause d'accidents. C'est humain. Même des professionnels bien entraînés peuvent oublier un détail par habitude. C'est bien pour cela qu'existent les procédures et les checklists. De plus, un audit externe se fait avec les acteurs de l'entité auditée, ces derniers ne sont donc pas absents du processus et peuvent apporter leur pierre à l'édifice. Et si jamais l'audit donne des résultats dont l'interprétation laisse à désirer, il sera toujours temps de réagir de façon appropriée. Bonne nuit, Effgez (Dernière édition le 21 septembre 2009 23:45) |
||
|
|
||
|
Aybedidon
Inscrit le 24/08/2009 |
# 22 septembre 2009 02:14 | |
|
Bonsoir à tous, Eolien 777 : " Vous arrivez à votre avion ... La mécanique vous informe qu'un des deux RADAR est en panne et qu'il n'y en a pas de disponible en magasin. Votre Minium Equipement List n'impose qu'un seul RADAR au départ. Quelle est votre décision ? " En mon âme et conscience, pour l'équipage et l'avion, je ne décolle pas ... ! Je me fais immédiatement "viré" par la compagnie ... Et le chef d'escale compatissant me ramène en voiture au Changri-La Hôtel ... Il est borgne . Après avoir évité trois Vénus avinées et un motard très imprudent, il se gare parfaitement, et me dis : " Mais ... Deux radars ??? C'est du luxe ! " ... Amicalement Aybedidon _________________ Bonne Navigation |
||
|
|
||
|
Vector
Inscrit le 26/06/2007 |
# 22 septembre 2009 02:18 | |
|
Eolien, Je pense que les changements d'attitude d'Air France et du BEA sont le fruit de l'"ingérence" de la FAA et du NTSB dans ce dossier. Les Américains ont leurs qualité et leurs défauts, un pragmatisme à toute épreuve et un manque de considération des aspects théoriques qui doit hérisser nos polytechniciens. Pour conduire une mission de ce genre, vous pouvez leur faire confiance pour respecter les normes et les procédures avec beaucoup de conscience. L'enquête sur le TWA 800, par exemple, a été un modèle du genre et ils s'en sont fort bien acquittés en définitive. Je crois sincèrement que l'audit portera sur les méthodes employées chez AF pour l'évaluation des risques qui sont clairement en cause dans le cas de AF447 et aussi sur la formation des équipages, toujours avec leur approche pragmatique et orientée vers les résultats. S'ils ont à faire des critiques, ce sera dans un but constructif et non pour dénigrer les pilotes Frenchies (ils en emploient et les apprécient). Et pour finir, Delta est la plus "militaire" des compagnies US, la plupart des pilotes venant de la Navy ou de l'US Air Force, et il faut leur reconnaître un certain professionnalisme. Même si ce que vous pensez est vrai et si la direction d'AF veut se servir de l'audit pour se décharger de sa responsabilité sur les pilotes, je ne pense pas que Delta acceptera de jouer ce jeu. Où serait leur intérêt ? (Dernière édition le 22 septembre 2009 02:24) _________________ " Des trolls, n'en jetez plus, la cour est déjà pleine !" Vector |
||
|
|
||
|
eolien
Inscrit le 30/01/2008 |
# 22 septembre 2009 08:51 | |
|
Bonjour Vector, Effgez, et bonjour à tous, Bien. Cet échange était très intéressant. Vous y avez très bien présenté les avantages de cet audit. Le président du SNPL, le plus important syndicat de pilotes par le nombre de ses adhérents est également favorable à cet audit. La base est plus partagée, mais sans réelles convictions. Ni dans un sens, ni dans l'autre. Il va falloir attendre d'en savoir un peu plus sur les modalités de cet audit pour se rassurer ... ou s'alarmer !... Bonne journée, Eolien777 |
||
|
|
||
|
eolien
Inscrit le 30/01/2008 |
# 22 septembre 2009 09:03 | |
|
Bonjour Aybedidon, Vous venez de planter 350 passagers à Paris, et d'en planter 350 en bout de ligne qui ne verront pas l'avion arriver. Retards considérables, vols annulés, frais de restaurants, d'hébergements, re-routing, image de marque !... Quel désastre : bravo ! Tout le monde vous est tombé dessus, et vous avez résisté à la pression : re-bravo ! Non, vous êtes à Air France (ou dans une compagnie majeure, on ne vous virera pas. On vous demandera des explications que vous fournirez et ça n'ira pas plus loin : - si le seul Radar tombe en panne sur la Sibérie au beau milieu des orages, atteinte à la sécurité des vols. - si le seul Radar tombe en panne au beau milieu de la Sibérie, vous devrez vous dérouter au beau milieu de la nuit et là, les emm ... commenceront... - vous refusez d'emmener un avion avec un seul Radar à votre collègue à l'autre bout de la planète qui serait alors "obligé" de subir votre décision et "contraint" de rentrer avec un seul Radar. Il pourrait refuser mais c'est plus difficile. Excellent ! Merci d'avoir joué et bonne journée, Eolien777 (Dernière édition le 22 septembre 2009 09:06) |
||
|
|
||
|
Vector
Inscrit le 26/06/2007 |
# 22 septembre 2009 14:50 | |
|
Bonjour à tous, Pourquoi Eurocockpit ne parle pas de l'audit ? Ce serait le moment de lancer le débat. Est-ce que les syndicats ne s'entendent pas sur la question ? _________________ " Des trolls, n'en jetez plus, la cour est déjà pleine !" Vector |
||
|
|
||
Ajouter une réponse
Vous devez être inscrit et connecté sur AeroWeb pour pouvoir ajouter une réponse à ce sujet !
