01/06/2009 - Accident AF447 - Airbus A330-200 - Air France

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lequebecois
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# 22 septembre 2009 17:07
Pour ceux que ça intéresse, l'EASA a publié un AD concernant les pitots Goodrich des A330/A340

http://ad.easa.eu.int/blob/easa_ad_2009 ... 9-0202-E_1

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Le bonheur est une pause entre deux emmerdes !

Adepte de la discutaille du coin du comptoir du café de la gare
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eolien
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# 22 septembre 2009 19:26
Merci Lequebecois,

C'est donc de chez Thalès que venait ce hurlement de rire ...
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eolien
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# 22 septembre 2009 23:09
Bonsoir,

Interview du D.G. Gourgeon :
Pierre-Henri Gourgeon

Sur l'accident de l'AF 447 et sur ses suites et conséquences, un discours stable, bien équilibré, et toujours tourné vers l'extérieur :

...A la brutalité de l'événement s'ajoute le fait que l'on n'a pas retrouvé les boites noires. C'est très rare et cela génère une inquiétude supplémentaire : celle de ne pas connaître les causes de l'accident...

Sous entendu : les sondes Pitot n'en sont pas la cause.

...Face à cette situation, la première chose que l'on voudrait, c'est d'abord retrouver les boîtes noires....

Vu les faibles, très faibles chances de les retrouver, le propos n'engage pas à grand chose.

...Faute de certitudes, nous devons balayer toutes les possibilités imaginables et tenter d'y remédier, en espérant que parmi elles se trouvent les causes de l'accident....

Ce propos est à rapprocher des commentaires suivants :

...nous avons décidé de renforcer la formation de nos pilotes aux pertes d'indication de vitesse....

On peut l'entendre comme : les pilotes de l'AF 447 n'ont pas su et l'effectif présent ne sait toujours pas... Sinon ce ne serait pas la peine de dépenser une fortune à leur apprendre !...

...Nous avons aussi prévu un complément d'information pour la détection et la compréhension des orages et de certains phénomènes météorologiques...

Retour sur l'argument du départ, l'orage, la foudre et l'incompétence avérée des pilotes à se servir de leurs Radars !... (Là, j'en connais qui ne vont pas aimer ...et qui ne vont pas aimer du tout le mot compréhension... qui suggère un déficit d'intelligence calamiteux)

...Ainsi, nous aurons sans doute couvert, sans les connaître exactement, les causes de l'accident et diminué la probabilité qu'un tel accident se reproduise....

On peut traduire :
Lorsque les pilotes auront appris au simulateur ce qu'il ne savent pas faire, à savoir garder une assiette et une poussée réacteurs constantes pendant quelques secondes,
lorsqu'ils auront appris à se servir correctement de leur radar,
Lorsqu'ils sauront , enfin !, éviter les gros orages, et qu'ils auront compris, enfin !, ce qu'est un cumulonimbus...
On pourra, enfin !, dormir tranquille.

Oublié : le fait que ceux qui étaient sensés le faire n'ont pas pris en temps opportuns la décision de changer ces sondes Pitot.
Oublié la décision exemplaire du patron D'Air Caraïbes.

Haro sur les pilotes !

Je suis de mauvaise foi, d'une partisanerie insupportable ?
Mon sentiment est que jamais Jean-Cyril Spinetta n'aurait autant outragé ses pilotes.

A vous lire ...

(Dernière édition le 22 septembre 2009 23:18)

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Effgez
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# 22 septembre 2009 23:46
Bonsoir à tous,

Eolien777,

eolien777 a écrit :Sur l'accident de l'AF 447 et sur ses suites et conséquences, un discours stable, bien équilibré, et toujours tourné vers l'extérieur :

...A la brutalité de l'événement s'ajoute le fait que l'on n'a pas retrouvé les boites noires. C'est très rare et cela génère une inquiétude supplémentaire : celle de ne pas connaître les causes de l'accident...

Sous entendu : les sondes Pitot n'en sont pas la cause.
...
Vos commentaires ci-dessus concernant l'entretien de Pierre-Henri Gourgeon m'ont amené à effectivement m'inquiéter sur l'aspect lié aux sondes Pitot qui dans votre résumé semblaient bien avoir été oubliées par ce haut responsable.

Pour en avoir le coeur net, je me suis empressé de consulter le lien que vous nous avez proposé.

A ma grande surprise, je constate que vous avez occulté le paragraphe concernant ces sondes dont Monsieur Gourgeon a fait mention, et dont je reproduis toutes les réponses relatives à l'accident objet de ce topic ci-après:

Q: Le principal événement de cette année 2009 reste le crash du vol Paris-Rio. Quatre mois après la catastrophe, quelles mesures avez-vous pris pour éviter la répétition d'un tel drame ?

R: Cette catastrophe a été un véritable traumatisme au sein du personnel. A la brutalité de l'événement s'ajoute le fait que l'on n'a pas retrouvé les boites noires. C'est très rare et cela génère une inquiétude supplémentaire : celle de ne pas connaître les causes de l'accident. Face à cette situation, la première chose que l'on voudrait, c'est d'abord retrouver les boîtes noires. C'est pourquoi j'ai appelé Tom Enders [le PDG d'Airbus, Ndlr] et le BEA pour leur indiquer que nous souhaitions participer au financement de la poursuite des recherches. Nous avons besoin de savoir.

Q: Et si les boîtes noires n'étaient pas retrouvées ?

R: Il faut effectivement s'y préparer. Faute de certitudes, nous devons balayer toutes les possibilités imaginables et tenter d'y remédier, en espérant que parmi elles se trouvent les causes de l'accident. C'est ce que nous avons commencé à faire avec les sondes Pitot. Même si nous n'avons pas aujourd'hui de preuve que la cause de l'accident soit la sonde ou le givrage de la sonde, nous avons entrepris de les changer d'abord pour un modèle plus récent, puis pour un modèle qui équipe les trois quarts de la flotte mondiale.

Dans le même esprit, nous avons décidé de renforcer la formation de nos pilotes aux pertes d'indication de vitesse. C'est dans la ligne de ce que l'Agence européenne de sécurité aérienne (EASA) a demandé aux opérateurs. Tous les pilotes d'A330/A340 d'Air France vont donc effectuer d'ici fin novembre une heure de simulateur pour s'entraîner sur ce type d'incident, même si la compétence des pilotes d'Air France n'est absolument pas remise en cause.

Nous avons aussi prévu un complément d'information pour la détection et la compréhension des orages et de certains phénomènes météorologiques, ne serait ce que parce que nous constatons une augmentation inexpliquée du nombre de ces incidents. Nous n'avons eu aucun incident [de givrage de sonde, Ndlr] avant 2008 et nous en avons connu neuf entre mai 2008 et l'accident, en juin dernier.

Par ailleurs, nous avons également décidé de renforcer le suivi des vols en temps réel, au moyen des messages ACARS envoyés automatiquement toutes les dix minutes. Désormais quand le centre de contrôle en vol ne recevra pas une ou deux séquences de messages, il lancera immédiatement une procédure de "levée de doutes", en contactant l'équipage ou via les autres avions dans la zone.

Q: Quel est le but de l'audit de sécurité en vol confié à un ancien de Delta ?

R: Nous avons décidé de lancer une mission d'expertise externe, constituée de professionnels confirmés extérieurs à l'entreprise, dont un ancien de Delta, devenu consultant en sécurité. Nous allons leur donner une année pour nous proposer au moins cinq pistes d'améliorations possibles de la sécurité des vols. Il ne s'agirait pas de faire un audit. Je ne veux pas qu'on me dise : "On a tout regardé, tout va bien". Je veux qu'ils passent tout en revue et qu'ils nous proposent des changements. Ainsi, nous aurons sans doute couvert, sans les connaître exactement, les causes de l'accident et diminué la probabilité qu'un tel accident se reproduise.
Le fait de renvoyer les pilotes devant le simulateur n'est qu'une précaution supplémentaire, cela ne signifie pas qu'ils ne savent pas traiter le problème. Les militaires le savent: l'entraînement est la clef pour être efficace lorsqu'une situation critique se présente et que celle-ci ne permet pas de prendre le temps de consulter de la documentation...

Il est intéressant de constater que les incidents de givrage de sonde semblent plus fréquents pour une raison inexpliquée.

Il est également intéressant de lire que l'audit externe serait conduit par UN ANCIEN de DELTA AIRLINES, ce qui contredit peut-être ce sur quoi nous avons tout récemment discuté.

Pour conclure, je vous cite encore:

eolien777 a écrit :Je suis de mauvaise foi, d'une partisanerie insupportable ?
Sachez que faute avouée est à moitié pardonnée!!! (Mais à moitié seulement! Hi! Hi! Hi!)

Cordialement,

Effgez wink

(Dernière édition le 22 septembre 2009 23:47)

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Vector
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# 22 septembre 2009 23:52
Je me serais attendu à entendre que AF allait équiper tous les Airbus de BUSS, ce qui aurait été une bonne idée avant même le passage en simulateur.
Par ailleurs, ces propos montrent qu'ils n'ont rien compris au processus de promotion de la sécurité, car enfin les avertissements n'ont pas manqué avant AF447.
Vivement un audit extérieur pour faire ressortir ces comportements anarchiques de la hiérarchie.
J'espère que ce n'est pas qu'un voeux pieux

(Dernière édition le 22 septembre 2009 23:53)


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LightWeight
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# 23 septembre 2009 08:22
Lorsque les pilotes auront appris au simulateur ce qu'il ne savent pas faire, à savoir garder une assiette et une poussée réacteurs constantes pendant quelques secondes,
lorsqu'ils auront appris à se servir correctement de leur radar,
Lorsqu'ils sauront , enfin !, éviter les gros orages, et qu'ils auront compris, enfin !, ce qu'est un cumulonimbus...
C' est un peu comme si le président de la fédération Française de cyclisme décidait, suite à une augmentation des accidents, un recyclage de tous les cyclistes pour leur rappeler entre autre qu' avant d' appuyer sur la pédale D, il faut appuyer sur la pédale G pour avancer et éviter de s' arrêter sans avoir posé un pied sur le sol....
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eolien
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# 23 septembre 2009 09:11
Bonjour à tous,

Alors, concernant l'AF 447, on sait ou on ne sait pas ?
Parce que renvoyer tous les pilotes au simulateur pour y apprendre à piloter un avion dans les conditions de l'AF 447, c'est sous entendre que l'on sait ce qui s'est passé.
Or P-H Gourgeon dit par ailleurs qu'il ne sait pas ce qui s'est passé.

...A la brutalité de l'événement s'ajoute le fait que l'on n'a pas retrouvé les boites noires. C'est très rare et cela génère une inquiétude supplémentaire : celle de ne pas connaître les causes de l'accident...

Si Air France équipe tous ses Airbus du BUSS, inclure une séquence dédiée à son utilisation dans une séance Simulateur sera une démarche utile. Comme pour tout nouvel équipement ou toute nouvelle procédure.

Sinon, une séance de Simu à garder l'assiette et la poussée constante, pfff...

J'en reviens au fond :

Dans son entretien, le D.G d'Air France ne fait à aucun moment une allusion aux 47 incidents passés, tous liéés à des pannes de sondes Pitot et qui ont entrainé certains opérateurs à changer les dites sondes suite à leur analyse du risque.

Quid de ces responsables chez AIR FRANCE.

Qui sont-ils, quels services, à quel niveau de responsabilité ? Pas un mot.

Parce que, simulateur ou pas, apprentissage de Cunims ou pas, ces gens là, discrètement oubliés, ils vont rester en place, malgré leur incompétence dramatiquement avérée.
Puisqu'ils n'ont pas su analyser le risque à l'expérience des 47 incidents passés, ils ne vont pas mieux s'en sortir sur les incidents à venir, dans tout autre domaine que celui des sondes Pitot...

Et si l'audit, qui n'en est plus un mais qui reste un audit démontre les failles et les carences de la population pilote, je crains que l'ancien de chez Delta ne se perde à jamais dans les couloirs de tous les organismes impliqués : DGAC, EASA, Airbus....
Il a du pain sur la planche le pépère !...

Bonne journée,
Eolien777

(Dernière édition le 23 septembre 2009 09:13)

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Vector
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# 23 septembre 2009 13:32
Bonjour les fidèles,

Le principe de l'audit devrait être simple et direct : observer les opérations pour juger les structures qui ont pu les amener dans des conditions telles qu'un avion moderne et un équipage expérimenté n'ont pas pu se sortir d'affaires. Il peut s'agir de l'équipement, de la formation de l'équipage, des procédures ou de circonstances extérieures. Dans tous les cas, il y a un niveau hiérarchique qui a mal évalué le risque et qui a décidé de faire l'impasse, ou peut-être même il n'y a personne qui était spécifiquement responsable. Et cela à 47 occasions, car même les incidents hors AF auraient dû être analysés.

Après cela, il faudra trouver des solutions appropriées.

C'est cela que j'attends, rien de moins.

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eolien
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# 23 septembre 2009 16:48
L' envie d'être méchant...
Vector a écrit :Après cela, il faudra trouver des solutions appropriées.
Je transforme cette bonne idée en :
Après cela il faudra trouver des hommes aux postes clés.

Ben oui, si vous avez un expert, nommez par vous, qui vous dit qu'en bas c'est pas très brillant mais qu'en remontant, c'est pas terrible non plus, c'est demander à toute une colonne vertébrale de se faire seputu !

Alors, qui va faire le travail de nettoyage ?...

(Dernière édition le 23 septembre 2009 16:48)

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eolien
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# 23 septembre 2009 19:39
Bonsoir,
Je laisse les nombreuses informations et pistes très intéressantes de ce site à votre appréciation :

Stewarts Law & AF 447
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Aybedidon
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# 24 septembre 2009 03:23
Bonsoir à tous,

Beaucoup, beaucoup d'idées sur l'audit ...
... Et pourquoi ne pas en réaliser une "externe", ET une autre... "interne" ? ? ?
La conjugaison des deux, pourrait -- corrupcy-free -- donner une belle vendange, non ?

Cordialement

Aybedidon

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eolien
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# 25 septembre 2009 09:05
Bonjour à tous,

Hier, jeudi 24 septembre 2009, les deux magistrats qui enquêtent sur la disparition de l'AF 447 ont reçu les familles assistées de leurs avocats.

AF 447 : les proches des victimes reçus par les juges

Je retiens ce paragraphe :

Tandis qu'en coulisses, quelques avocats jouent manifestement des coudes pour attirer les victimes vers leur cabinet, certaines parties civiles n'hésitent désormais plus à afficher leurs certitudes sur les causes du crash. Hier, le président du Syndicat des pilotes d'Air France (seconde organisation la plus représentative au sein de la compagnie), Gérard Arnoux, a ainsi pointé la responsabilité des sondes Pitot, martelant : «Elles sont clairement la cause de l'accident, même si elles ne suffisent peut-être pas à en expliquer la survenue.» Dénonçant des «négligences», le responsable syndical rappelle que les sondes permettant de mesurer la «vitesse air» d'un avion en vol ont été à l'origine de nombreux incidents sur des Airbus A 320 et A 330 au cours des dix dernières années. «Or, déplore Arnoux, nous n'avons jamais été entraînés à gérer ce type de panne en haute altitude.»

En résumé :

Les juges disent : nous mèneront scrupuleusement notre enquête mais ce sera long, peut-être très long...

Les parties civiles disent : nous n'avons pas confiance en une justice qui est sous trop de pressions tant les enjeux sont importants...

Les pilotes disent : c'est la faute des sondes Pitot. S'il s'avère que nos collègues n'ont pas pu maîtriser la situation c'est parce que, alors qu'il y avait déjà eu 47 incidents répartis sur une dizaine d'années, on ne les avait pas entraîné à y faire face...

(Dernière édition le 25 septembre 2009 09:07)

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Effgez
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# 25 septembre 2009 11:40
Bonjour à tous,

eolien777 a écrit :En résumé :

Les juges disent : nous mèneront scrupuleusement notre enquête mais ce sera long, peut-être très long...
Et ils ont raison, c'est pour ainsi dire une "lapalissade"...

eolien777 a écrit :Les parties civiles disent : nous n'avons pas confiance en une justice qui est sous trop de pressions tant les enjeux sont importants...
Et elles sont de surcroît victimes de la médiatisation à outrance qui fait que l'on raconte n'importe quoi sans savoir, ce qui mène à l'inévitable théorie du complot...

eolien777 a écrit :Les pilotes disent : c'est la faute des sondes Pitot. S'il s'avère que nos collègues n'ont pas pu maîtriser la situation c'est parce que, alors qu'il y avait déjà eu 47 incidents répartis sur une dizaine d'années, on ne les avait pas entraîné à y faire face...
Et les pilotes se trompent!!! Les sondes Pitot sont probablement impliquées dans l'accident, mais une probabilité ne fait pas une certitude. Là aussi, il faut attendre. Cependant, je comprends cette précipitation à conclure qui n'a d'égal que la précipitation de la direction d' Air France à impliquer les pilotes...

Mon résumé:

Tous ces comportements et réactions n'ont rien de mathématique. Il serait bon d'attendre ce que donneront les prochaines recherches des restes de l'appareil, qui prendront là aussi beaucoup de temps.

En attendant, les mesures de précautions prises sont raisonnables:

- remplacement des sondes Pitot dont on suspecte le dysfonctionnement,
- amélioration des procédures (AF, Airbus etc...),
- entraînement des pilotes suite à la perte des références de vitesse (simulateur),
- audit externe, permettant de tout mettre sur la table, y compris le traitement des incidents, la remontée des infos y afférentes et la prise de décision des responsables...

On peut ajouter:
- R&D sur la mesure de la vitesse Air par la mise au point de sondes plus sûres...

Bref, gardons raison, cessons de mettre la charrue avant les boeufs, et donnons du temps au temps (the famous "Wait & See"!!!)

Agacé moi? Que nenni! wink

Cordialement,

Effgez

(Dernière édition le 25 septembre 2009 11:44)

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eolien
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# 25 septembre 2009 12:25
Bonjour Effgez,

Je vous suis...
Mais, car il y a un mais !

Effgez a écrit :Et les pilotes se trompent!!!
Les syndicats de pilotes sont habitués au jeu très tactique des relations sociales.
Il y a deux options : on retrouve les enregistreurs et ils sont exploitables. Ou on ne les retrouve pas.

Dans le premier cas, force est de supposer que suite à la panne des sondes Pitot, (panne qui ne fait aucun, mais alors aucun doute chez la population pilote), le ou les pilotes aux commandes, privés de références extérieures car au coeur de la nuit et des nuages, ont, trompés par les instruments et en suivant des procédures contradictoires, emmené l'avion hors du domaine de vol.

Si les enregistreurs le démontrent un jour, le rôle des syndicats est d'anticiper sur cette conclusion et à la fois pour défendre leurs camarades et à la fois pour recentrer le débat sur les causes et non sur les conséquences, de poser les premières pierres de leur stratégie future.

En riposte à l'accusation déguisée de la direction, (z'ont pas su éviter le gros orage, z'ont pas su se servir du Radar, z'ont pas su piloter en conditions dégradées,) ils opposent l'incapacité de cette dernière à avoir tenu compte des avertissements antérieurs et de préparer les pilotes à cette situation prévisible par un entrainement adapté.

Les syndicats de pilotes ne se trompent pas. Ce n'est que le début d'une partie d'échec qui va durer plusieurs années.
J'espère que les pilotes n'oublieront pas le moment venu les propos tenus par P.H Gourgeon.

Effgez a écrit :donnons du temps au temps (the famous "Wait & See"!!!)
Ben oui et non...

Nous sommes nombreux à penser que l'on ne retrouvera jamais les enregistreurs. J'ai retenu le propos du patron du BEA qui disait que c'était comme les rechercher dans les montagnes Suisse, de nuit et avec une lampe de poche....

Or, il y a urgence :
Les responsables de l'analyse du risque sont toujours en place, et les avions volent tous les jours.
Dans un domaine aussi complexe et multiforme que l'aviation, qui implique autant de technologies et de métiers, les problèmes touchant à la sécurité des vols sont pluri-quotidiens.

Les accidents font la Une des médias et leur gagne-pain. Les quasi-accidents sont pour la plupart inconnus du grand public.
Peut-on attendre ?

Bonne journée,
Eolien777
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pesawat
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# 25 septembre 2009 23:27
Bonsoir,
Je reste étonné qu'avec toute cette armada de sous marin et d'un navire océanographique, les boites restent introuvables.
C'est tout a fait possible que les boites soient déjà remontées, nous sous estimons les capacités techniques de ces engins des mers(sous-marins et le bateau de l'ifremer),ce n'est pas impossible qu'elles soient sur la terre ferme en France ou dans un autre pays.
Dans cette hypothèse la question qu'on pourrait se poser est la suivante:Pour quelle raison le cacher? Un grave défaut de structure ou electronique qui mettrait en péril le 330 voir meme Airbus?
A méditer
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