01/06/2009 - Accident AF447 - Airbus A330-200 - Air France

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lemichou91
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# 15 août 2012 10:49
eolien a écrit :Bonjour Lemichou,

L'incident relaté par Vector s'est produit dans un avion léger, et même là c'est rarissime que deux pilotes se disputent la priorité par la loi du plus fort, musculairement !

Dans le milieu professionnel, ça n'existe pas. Je n'ai pour ma part jamais entendu parler de querelle au cockpit se jouant sur la force musculaire sur le volant ...

Il y a un commandant de bord, en cas de litige, c'est lui qui a la décision finale.

Le problème sur Airbus est très pernicieux car l'intervention n'est pas faite sciemment, ou délibérément pour contrer l'autre pilote : il y aurait dans ce cas la "Procédure de prise de priorité" .
Dans l'immense majorité des cas, le double pilotage est le résultat d'une action réflexe, instinctive.

On ne peut comparer que ce qui est comparable : (A320, A330, A340, A380 avec B777)
Il y a 1000 B777 qui volent de part le monde, citez-moi un cas de problème lié à l'ergonomie des commandes de vol....
Mais ce n'est pas parceque ce n'est pas arrivé en B777 que cela n'arrivera pas !
Le cas de l'AFR447 est bien un cas atypique d'accident !
Bon OK, il y a eu double pilotage et cela n'est pas normal pourra peut être être résolu informatiquement par Airbus si il le juge utile à la sécurité.

Ceci dit, je suis quand même étonné que dans un équipage de pro, il n'y ait pas eu plus de coordination dans les actions. A un instant T, il ne doit y avoir qu'un seul PF. Point.
Et l'autre pilote n'a pas a toucher le manche/sidestick , ou alors cela devient la chienlit menant à la catastrophe.
Dans le cas de l'AFR447, le Cdb ne semble pas avoir cherché a imposer son autorité.

Il m'est arrivé une fois en monomoteur ( en place droite ) de passer juste à coté d'un crash au décollage à la suite de 2 erreurs du pilote. Je ne suis pourtant pas intervenu, le remède aurait été pire que le mal.
Le train est passé à qq centimètres au dessus du grillage en bout de piste.
Ce n'était pas notre jour !
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eolien
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# 15 août 2012 11:44
Lemichou,
lemichou91 a écrit :Mais ce n'est pas parceque ce n'est pas arrivé en B777 que cela n'arrivera pas !
Le cas de l'AFR447 est bien un cas atypique d'accident !
Cela n'arrivera pas sur B777 !
Au-delà de l'incongruité de la situation de deux pilotes arcboutés sur leurs manches et se regardant en s'insultant, c'est mécaniquement impossible : il y a un "fusible" et une des deux commandes sera éliminé, mécaniquement.
En fait, cette protection n'est pas pour palier à une bagarre entre deux suicidaires, mais pour se prévenir d'un blocage d'un des volants.
Je vous l'assure, vous pouvez éliminer l'hypothèse d'un conflit musculaire entre deux pilotes.

lemichou91 a écrit :Bon OK, il y a eu double pilotage et cela n'est pas normal pourra peut être être résolu informatiquement par Airbus si il le juge utile à la sécurité.
Je n'y crois pas. Cela aurait été fait depuis longtemps car ce n'est pas d'aujourd'hui que remontent les incidents et accidents où les commandes de vol d'Airbus ont été pointé d'un doigt plus ou moins accusateur ...
Et je n'y crois surtout pas car ce ne serait qu'un palliatif qui ne règlerait pas le problème de fond.
Par ailleurs si Airbus associe sécurité et commandes de vol, c'est reconnaître les travers de ses systèmes ... sad

lemichou91 a écrit :Ceci dit, je suis quand même étonné que dans un équipage de pro, il n'y ait pas eu plus de coordination dans les actions. A un instant T, il ne doit y avoir qu'un seul PF. Point.
Et l'autre pilote n'a pas a toucher le manche/sidestick , ou alors cela devient la chienlit menant à la catastrophe.
Dans le cas de l'AFR447, le Cdb ne semble pas avoir cherché a imposer son autorité.
Voilà le point central : le CRM !
eolien a écrit :Si les pilotes avaient fait ce qu'il aurait fallut faire il n'y aurait pas eu d'accident. C'est évident.

Mais qui conteste que cabrer, et surtout maintenir à cabrer a été une erreur.

La question de fond est de CRM :

• Pourquoi le copilote PF a commis une erreur ?
• Pourquoi le copilote PF ne s'en est-il pas aperçu ?
• Pourquoi le CDB ne l'a pas décelé ?
Il est regrettable que le BEA ne soit pas allé plus avant dans ces questions.

Et si elle viennent un jour sur la table, comment ne pas associer les commandes de vol, outil premier des pilotes, au concept CRM ?

(Dernière édition le 15 août 2012 11:49)

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pesawat
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# 15 août 2012 12:19
Bonjour,
Tres bien lemichou, le stick-shaker c'est pour moi la solution aux problèmes de decrochage entièrement d'accord...a equiper Airbus.
Comme le manche classique cher a eolien qui ne pourra reproduire le meme incident que sur af447, je suis d'accord aussi.
C'est quand meme pas mal de pistes a etudier pour Airbus dans ce sujet, il y a la solution pour ameliorer les side-sticks et les rendrent aussi fiable que le manche classique.
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pesawat
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# 15 août 2012 12:24
...erreur c'est Lightweight qui parlait du C17 avec shaker!!!!
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Beochien
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# 15 août 2012 13:26
Bonjour !

30 ans sans améliorer les SideStick, c'est bien ce qui me surprend le plus ... et ce ne sont pas les solutions qui manquent, l'assistance electronique pour "Sentir" l'autre, ou un affichage d'urgence, c'est possible, et aussi le shaker, dans le stick, dans les pieds ou dans le siège, c'est techniquement facile !

Un bloquage du contentieux pour ne pas donner prise aux procés continus d'Airbus sur le sujet ??
C'est ce que j'ai toujours ressentit, ou une poignée de mandarins de BE qui s'accrochent encore ??

En tout cas Bombardier et Embraer, y viennent ...
Avec Parker qui propose des solutions à Bombardier (En retard, mais !)... on ne va pas leur reprocher d'êtres prudents ...
Peut être l'électro-choc nécessaire pour que ça avance ...
On peut l'espérer !

Bon, ne pas oublier que la cause première s'appelle "Sonde Pitot" et depuis la réforme des sondes Thalés, il n'y a plus de PB !
Il a fallu une vingtaine d'incidents, dont certains trés sérieux, pour arriver à la cata !
C'est surtout à ce niveau que l'EASA n'a pas fait son boulot à temps et avec le niveau requis !
Il fallait tout arrêter bien avant quitte à grounder la moitié de la flotte une paire de mois !

Les B777 n'ont pas eu des PB de sondes à répétition !

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lemichou91
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# 15 août 2012 14:02
Beochien a écrit :...
Bon, ne pas oublier que la cause première s'appelle "Sonde Pitot" et depuis la réforme des sondes Thalés, il n'y a plus de PB !
Il a fallu une vingtaine d'incidents, dont certains trés sérieux, pour arriver à la cata !
C'est surtout à ce niveau que l'EASA n'a pas fait son boulot à temps et avec le niveau requis !
Il fallait tout arrêter bien avant quitte à grounder la moitié de la flotte une paire de mois !

Les B777 n'ont pas eu des PB de sondes à répétition !
Mais les A340 identiques aux A330 en ce qui concerne les pointes avant ( donc sondesThalès et positionnement identiques ) n'ont pas eu ce problème de pitots. Pourquoi ? Cela devrait interpeller pas mal de monde !
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eolien
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# 15 août 2012 14:43
lemichou91 a écrit :... les A340 identiques aux A330 en ce qui concerne les pointes avant ( donc sondesThalès et positionnement identiques ) n'ont pas eu ce problème de pitots.
Hein !!... Va falloir rechercher mais de mémoire "j'accuse" également les sondes Pitot des A340 ...
A ce soir ... smile
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Vector
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# 15 août 2012 14:59
Bonjour,
Cela dépend probablement des lignes sur lesquelles les avions sont exploités. Le problème des cunimbs géants montant jusqu'au niveau 350 ne se pose sans doute pas ailleurs que dans les zones de front intertropical, comme l'Atlantique Sud.
De la même manière, le problème du "carburant qui gèle" n'a été rencontré que sur la Sibérie (et je ne me souviens plus pour le 777 d'Atlanta).

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eolien
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# 15 août 2012 19:51
lemichou91 a écrit :... Mais les A340 identiques aux A330 en ce qui concerne les pointes avant ( donc sondesThalès et positionnement identiques ) n'ont pas eu ce problème de pitots. Pourquoi ? Cela devrait interpeller pas mal de monde !
Hélas, Lemichou, A 330 ou A 340 même constat ... les Pitot givrent ...
mais rassurez-vous, ça a interpellé pas mal de monde ... sad

Givrage sondes pitot A 340 ...

Extrait :

...
An Air France Airbus A340-300, registration F-GLZL performing flight AF-279 from Tokyo Narita (Japan) to Paris Charles de Gaulle (France), was enroute at FL310, when the airplane went through a line of thunderstorms. The captain's air speed indication suddenly dropped to 140 knots, the systems issued an alert regarding disagreeing speeds (NAV IAS DISCREPANCY), the navigation display showed a tail wind component of 250 knots. The captain released control of the airplane to the first officer and tried to switch his display from ADIRU1 to ADIRU3. 2 minutes later autopilot and autothrust disconnected and the fly by wire changed into alternate law. The crew noticed icing conditions (static air temperature [SAT] -29 degrees Centigrade) and switched anti ice including pitot heating systems from automatic to on. The speed indications became normal again and agreed again, the autoflight systems were reengaged and ATC informed of severe icing. ATC reported, that two flights had just passed the location without problems. When the crew attempted to reset and reengage ADIRU 1 two times, the system again brought the message "NAV IAS DISCREPANCY" on both attempts, although the speed data appeared consistent. The crew suspected polluted pitot tubes.

Maintenance found, that the drainage holes of all three pitot tubes had been clogged, rendering it very likely that weather combined with the clogged drainage holes caused the incident. Maintenance had reported more clogged drainage holes on A330 and A340 aircraft in the past to Airbus Industries. Airbus Industries was aware of the problems, changes had already been introduced to the pitot tubes on the A320 family, where similiar problems had occured. A modification of the A330/A340 pitot tubes was already planned by AI.

Second incident: An Air France Airbus A340-300, registration F-GLZN performing a flight from Paris Charles de Gaulle (France) to New York JFK,NY (USA), encountered brief turbulence while enroute. The autoflight systems dropped offline, "NAV IAS DISCREPANCY", "NAV PRED W/S DET FAULT" and stall alerts were repeatedly issued during the following two minutes. The airplane continued to JFK without further incident. A review of the policy of retrofitting pitot tubes was recommended and authorities informed.


Pour Vector,
notez que ces incidents sont sur un Narita - Paris et sur un Paris - New York ... Pas besoin d'un Pot au Noir pour givrer les sondes Thalès d'un Airbus ... 330 ou 340 ...

(Dernière édition le 15 août 2012 19:57)

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TAMERL
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# 15 août 2012 20:47
Bonsoir,

Après quelques jours d'absence j'ai lu avec interet vos échanges et en particulier sur les conditions de demonstration des basses vitesses sur avions civil, je passerais donc sous silence les commentaires concernant le décrochage en Mach, le deep stall et autres départs en vrille... et sa récupération !!!
Je voudrais simplement que quelqu'un me dise quel est l'élément technique qui fait déduire que l'avion a dépassé MMO ou même MDF à 36000ft ou qu'il a une ''vitesse de fou'' soit dit une vitesse air bien sur
Ce que je vois c'est une VC de 280 allez 290kts à 36000ft ce qui fait un bon 0,86 de Mach...on est loin de MMO à 2h 10mn 10s et ceci juste avant le colmatage par givrage a ce moment
Ensuite l'information de VC à 37000/38000ft varie de 50 à 100kts pitots givrés on est loin de la vitesse de ''fou''
La vitesse à 2h 10mn 35s au ''debouchage'' des pitots revient vers 220kts pour diminuer vers 50kts quand le decrochage haut est établi par l'attitude maintenue vers + 15° mis à part ou sous action pilote (ou comportement avion aux grands angles) elle descends plusieurs fois vers 10° à piquer et comme par ''hasard'' la vitesse air remonte au dessus de 100kts et ranime l'alarme de décrochage ...
En résumé qu'est ce qui démontre que l'avion avait une vitesse de ''fou'' avant ou pendant le décrochage?
Merci de m'éclairer
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Vector
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# 15 août 2012 21:36
Il n'y a sans doute pas de réponse convaincante à cette question, en dehors des principaux acteurs qui ne sont plus avec nous.
Le premier facteur est la procédure IAS Discrepancy qui précise de prendre une assiette positive de 5 degrés (pour éviter la survitesse) et qui a été inculquée en simulateur,
Le seconde est le fait que l'altitude chute après le zoom à 37 500 ft
La troisième est le bruit aérodynamique créé par l'incidence très excessive.
Le tout a été très bien expliqué par Eolien dans un tout autre contexte http://www.aeroweb-fr.net/actualites/20 ... esentation

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pesawat
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# 16 août 2012 12:49
Bonjour,
oui, le bruit aerodynamique devait etre fort et certains passagers ont du se voir mourir, c'est quand meme incroyable qu'aucun messages des hotesses n'a été divulgué.
Aucun appel venant de la cabine vers le cockpit? ...etrange tout de meme, j'aimerai que le cvr soit mis sur le net.
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TAMERL
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# 16 août 2012 13:56
Vector, bonjour,
Je n'ai pas trouvé dans le recit d'Eolien concernant le décollage DC3 de similitude de situation avec AF447 ou alors quelque chose m'a échappé, si l'avion avait un système GPWS RAAS il n'y aurait pas eu de stress au décollage mais il y a tellement d'opposition a de tels systèmes que s'ils avaient exité il seraient restés dans le placard Pour ceux qui croient que toute situation comportant un risque évalué peut etre analysé en vol pour en déduire des procédures de récupération c'est ne pas connaitre le travail des essais , ces pilotes ne sont pas des ''kamikazes'' on ne va pas explorer pour le plaisir ou la curiosité mais pour répondre a des exigences règlementaires
Pour le CVR il est certain qu'avec -10000ft/mn le niveau sonore devait etre élevé mais il n'existe pas d'ambiance cabine enregistrée et normalement depuis le 11 septembre les portes de cockpit doivent etre fermées et les hotesses dialoguent par le PA si les pilotes veulent répondre
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Vector
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# 16 août 2012 15:15
La ressemblance avec l'expérience d'Eolien réside dans le fait que quand on s'est formé une image mentale d'une situation, il est très difficile de s'en débarrasser sans un évènement extérieur marquant. Apparition des bandes de seuil de piste dans le cas d'Eolien, sortie des nuages pour l'équipage de China Airlines 006, etc.
Le PF s'est fait une telle image de vol parabolique à grande vitesse, sans doute accentuée par l'effet d'apesanteur au décrochage et se représentait la situation comme un piqué à grande vitesse vers la mer. Comme si les commandes ne répondaient plus. À mon avis, c'est la principale raison de sa crispation sur le manche, renforcée par l'alarme qui retentissait dès qu'il baissait un peu le nez.
Tout cela me semble assez limpide de son point de vue..

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Humblesort
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# 16 août 2012 15:38
Bonjour Pesawat,
"Aucun appel venant de la cabine vers le cockpit? ...etrange tout de meme, j'aimerai que le cvr soit mis sur le net."

Il y' a eu des tentatives d'appel.
pour le cvr, il est sur le net depuis la publication du rapport (lui-même sur le net).
Lien CVR: http://www.bea.aero/docspa/2009/f-cp090 ... exe.01.pdf
ce que je n'ai pas réussi à trouver, mais je ne pense pas que cela soit public, c'est le rapport d'expertise judiciaire.
En ce qui concerne le double pilotage avec les mini manches, je cite une information trouvée sur un autre forum: "Cependant en cas de double pilotage, une alarme visuelle rouge clignote au bandeau supérieur et une alarme sonore "dual input" retentit. Cependant, il est possible pour chaque pilote de prendre la priorité sur son manche, voire de "tuer" le manche du collègue (cas d'incapacité PNT ou de panne de side-stick)."
Pour AF447, on retrouve mention de cette alarme dans le CVR, par exemple
2 h 12 min 59,6: VS: Dual Input.
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