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Le BEA publie le rapport final sur le vol AF447

Article publié le 6 juillet 2012 par David Barrie

Il a fallu trois ans aux enquêteurs du BEA pour produire ce rapport final de plus de 200 pages détaillant la suite d'événements menant à l'accident, les causes, les explications et 25 recommandations pour ne pas qu'un tel incident se reproduise.

Dérive de l'A330 d'Air France qui s'est abîmé en mer, flottant sur l'Océan Atlantique et récupérée par la marine brésilienne

© Marinha do Brasil

Plus de trois ans après la perte en mer de l'Airbus A330-200 d'Air France lors du vol AF447, le Bureau d'Enquêtes et d'Analyses (BEA) publie le rapport final sur l'accident qui s'était déroulé au large des côtes brésiliennes.

Le BEA a conclu que l'accident résultait d'une succession d'événements et pas d'un problème unique. L'agence en compte six : 

• l'incohérence entre les vitesses mesurées sûrement due à l’obstruction des sondes Pitot par des cristaux de glace comme cela avait été évoqué dès le début de l'enquête ;
• les actions inappropriées sur les commandes déstabilisant la trajectoire. Les pilotes ont été totalement surpris par la panne en croisière. A cause des vitesses indiquées erronées, les pilotes ont cabré l'appareil. Le BEA précise que l'équipage "n'a jamais compris qu'il était confronté à une perte des trois sources anémométriques" ;
• ensuite, l'équipage n'a pas suivi les procédures adaptées à la perte des vitesses. L'équipage a perdu tout "contrôle cognitif de la situation" ;
• le pilote en fonction n'a corrigé que tardivement et de façon insuffisante la trajectoire dont l'avion s'était écarté ; 
• lorsque l'avion était en situation de décrochage, l'équipage n'a pas compris que l'A330 décrochait malgré l'alarme de décrochage ; 
• l'équipage n'a pas pu établir de diagnostic de la situation et n'a donc pas pris de décision pour récupérer le décrochage. Faire piquer l'avion aurait suffi à le remettre dans son domaine de vol, mais avec une incidence de 40°, "l’équipage était dans un état de perte quasi complète de la gestion de la situation."

A partir de ce constat, le BEA en tire un certain nombre d'explications :

• l'absence d'entraînement au pilotage manuel à haute altitude ;
• l'incompréhension de la situation et une mauvaise gestion de la surprise, engendrant une charge émotionnelle importante
• l'absence d'indication claire dans le poste de pilotage de l’incohérence des vitesses identifiée par les calculateurs
• l'alarme ne décrochage n'a pas été prise en compte par l'équipage
• un manque dans les procédures liées aux anomalies de vitesse, en prenant compte le givrage possible des sondes Pitot

Le BEA se propose d'émettre vingt-cinq nouvelles recommandations portant sur cinq grands axes: la formation des équipages, l'ergonomie de l'avion, le processus de retour d'expérience, la surveillance de la compagnie et le déclenchement des secours.

Au niveau du contrôle aérien, le BEA demande à ce que "les Etats concernés accélèrent la mise en oeuvre opérationnelle de systèmes de contrôle aérien et de communication permettant une liaison permanente et fiable entre le sol et l’avion dans l’ensemble des zones où la HF reste le seul lien de communication entre un avion et le sol."

Le Bureau d'Enquêtes et d'Analyse précise aussi que la formation des pilotes "n'attire pas suffisamment l'attention des équipages sur l'identification du type de reconfiguration et sur la nécessité de surveiller la trajectoire et les paramètres primaires". Plus généralement, le BEA recommande que la "qualification de type et les programmes d’entraînement prennent bien en compte les spécificités des aéronefs auxquels ils sont dédiés." D'autres recommandations sont émises concernant la connaissance des systèmes et de leurs caractéristiques en cs de situation dégradée ou inhabituelle, l'assimilation de notions de base théoriques sur les performances et la mécanique en vol, le développement de la gestion des ressources de l'équipages et l'amélioration de la représentativité des simulateurs de vol quant à la reproduction de scénarios réalistes.

Finalement, le BEA divise les causes de l'accident entre toutes les parties, que ce soit les pilotes, Air France, Airbus ou l'AESA. Mais finalement, à la lecture du rapport, on se dit que les pilotes ont pris les mauvaises décisions associées à des procédures inadaptées dans un environnement de pilotage inadapté lui aussi. Ni Air France ni Airbus ne semblent pourtant être mis en cause, même si le BEA demande à ce que l'ergonomie de l'A330 soit revue sur certains points mineurs. Ce sera ensuite à la justice de déterminer les responsabilités de l'accident qui avait coûté la vie à deux-cent vingt-huit personnes.

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